Депресія є у фокусі уваги ВООЗ: у 2017 році Всесвітній день здоров’я був присвячений саме цій медичній проблемі і пройшов під слоганом «Депресія: давай поговоримо». За оприлюдненими ВООЗ даними, в світі на депресивні розлади страждають 322 мільйона пацієнтів з найбільшою поширеністю захворювання у регіоні Південно-Східної Азії (85,67 млн. осіб, 27%) і найменшою – в Африці (29,19 мнл. осіб, 9%). В Європейськомуц регіоні цей показник сягає 40,27 млн. осіб, або 12% від загальсвітового рівня. Від депресії страждає 10-15% світового населення на рік, але не більше половини з них звертається за медичною допомогою і отримує певне лікування. Незважаючи на успіхи психофармакології (введення в лікарську практику деяких нових антидепресантів) і визначення окремих біомаркерів депресії (що дозволяє більш прицільно визначати тактику терапії), тільки 60-70% пацієнтів з депресією, що отримують лікування, позитивно реагують на терапію антидепресантами 1, 2. Але низка досліджень щодо задоволення життям пацієнтів з депресією доводить, що на тлі отримання антидепресивної терапії вони також потребують додаткових психосоціальних заходів для досягнення повної ремісії.

За даними різних досліджень, 10-30% пацієнтів з депресивними розладами не дають позитивної терапевтичної відповіді на лікування антидепресантами 3. У цих пацієнтів зберігаються резистентні до лікування симптоми депресії почасти в поєднанні з утрудненнями в соціальному та професійному функціонуванні, погіршенням фізичного здоров'я, наявністю думок про самогубство. Вони потребують застосування різних більш складних стратегій лікування, які, на жаль, не завжди стають ефективними. Взагалі, за допомогою різних терапевтичних стратегій повна ремісія може бути досягнута у 70-90% пацієнтів з депресією, в тому числі у 10-30% осіб, що виявили певну резистентність до лікування. На жаль, приблизно до 30% пацієнтів з тих, хто виявився резистентним до терапії депресії, навіть складні лікувальні алгоритми не призводять до повної редукції депресивної симптоматики 4, 5.

Показовим щодо чутливості пацієнтів з депресією до лікування було дослідження STAR*D. За його висновками, лише третина пацієнтів дійсно досягає стану ремісії, повністю звільняючись від депресивних симптомів. А 50-66% пацієнтів, які страждають на депресію , не повною мірою відповідають на терапію антидепресантами 6, 7. Варто зазначити, що результати дослідження STAR*D були отримані в умовах реальної клінічної практики, коли пацієнти зверталися за медичною допомогою в тому числі на етапі первинної допомоги. Отже, вони відобразили реальний рівень ефективності або неефективності антидепресантів 8, 9. Очевидно, що використання різноманітних підходів до лікування депресії в порівнянні з терапією тільки антидепресантами здатне змінити на краще загальний результат втручання.

Терапія резистентної депресії є певним викликом професійній компетентності фахівців з охорони психічного здоров'я, підіймає ряд діагностичних і терапевтичних проблем, потребує вирішення низки методологічних питань. Не повністю з’ясованим є визначення резистентності депресії: точиться наукова дискусія навколо необхідності оцінки не тільки ступеню редукції власне депресивної симптоматики, а й рівня соціального і рольового функціонування пацієнтів; продовжується удосконалення моделей визначення ступеню резистентності до різних видів терапії депресії; розробляються нові методи терапії і нові алгоритми комбінованої терапії; постає питання верифікації прогностичних факторів лікування депресивних розладів. Кінцевою метою всіх цих зусиль мають бути практичні рекомендації з визначення терапевтичних можливостей лікування пацієнтів з резистентною депресією, що допоможуть лікарям приймати обґрунтовані рішення щодо стратегій втручання.

Метою огляду є аналіз терапевтичних можливостей лікування депресивних розладів, що є резистентними для терапії.

Термін «резистентна депресія» разом з теоретичним обґрунтуванням цього поняття вперше з’явився в середині вісімдесятих років минулого століття. В науковій медичній літературі для визначення нечутливості депресивного стану до лікування також вживаються терміни «терапевтично резистентна депресія», «медикаментозно резистентна депресія», «медикаментозно стійка депресія», «стійка депресія», «терапевтично стійка депресія», «рефрактерна депресія», «стійка до лікування депресія» тощо. Всі ці терміни не є повністю тотожніми, тому що вони можуть мати відношення до різних методів лікування (в тому числі не медикаментозного) і різних критеріїв оцінки непіддатливості пацієнта лікуванню. Так, коли йдеться про резистентність депресії, деякі дослідники можуть мати на увазі депресивні стани із затяжним перебігом внаслідок різних причин, в тому числі нез'ясованих (власне перебіг захворювання, коморбідні стани, недотримання адекватного лікування тощо), або депресивні стани з неповною ремісією (збереження резидуальної депресивної симптоматики). Саме тому важливо чітко розуміти термінологію для визначення резистентності депресії (табл. 1)4.

Виділяють первинну (справжню) терапевтичну резистентність, пов'язану з несприятливим перебігом захворювання і поганою піддатливістю стану пацієнта до лікування, що також залежить від багатьох інших біологічних факторів (цей вид резистентності на практиці зустрічається вкрай рідко). Вторинна (відносна) терапевтична резистентність пов'язана з розвитком певної адаптації організму хворого до психофармакотерапії, тобто вона формується внаслідок вживання певного препарату або класу препаратів (терапевтичний відповідь розвивається набагато повільніше очікуваного, редукції піддаються лише окремі психопатологічні симптоми). Негативна терапевтична резистентність (інтолерантність) відображає підвищену чутливість до розвитку побічних ефектів, які перевищують основну дія призначених препаратів; в деяких випадках вона може бути подолана повільною титрацією (СІЗЗС, ІЗЗСН) або додаванням коректорів (при лікуванні типовими антипсихотиками). Псевдорезістентність пов'язана насамперед з неадекватною за дозуванням і тривалістю терапією (саме цей вид резистентності зустрічається найчастіше).

Для визначення ступеню резистентності депресії до лікування антидепресантами може бути застосована 6-ступенева класифікація. Нульовий ступінь (ступінь 0) свідчить, що пацієнт взагалі не отримував адекватне за дозуванням і тривалістю лікування. Резистентність 1-го ступеню означає відсутність терапевтичної відповіді на монотерапію (застосування одного класу антидепресантів). Другий ступінь резистентності передбачає відсутність терапевтичної відповіді на послідовну монотерапію двома антидепресантами різних класів (наприклад, СІЗЗС і ТЦА). Третій ступінь поєднує критерії ступеню 2 (послідовна монотерапія двома АД) і відсутність терапевтичної відповіді при додаванні до одного з двох курсів терапії додаткового препарату (літій, гормони щитовидної залози, атипові антипсихотики тощо). Четвертий ступінь резистентності виставляється при відсутності терапевтичної відповіді на два адекватні курси комбінованої терапії, причому в одному з них має бути застосований АД з класу інгібіторів моноаміноксидази. П’ятий, найвищий, ступінь резистентності поєднує критерії 4-го ступеню і відсутність терапевтичної відповіді на адекватний курс електро-судомної терапії 4.

Існують інші методи визначення стадії лікування резистентної депресії. В систематичному огляді H.G. Ruhé і співавторів (2012), який охоплював аналіз баз даних Pubmed, Embase і PsycINFO за період з 1985 року по січень 2010 року, було зауважено на існуванні декількох моделей визначення резистентності депресії: вищеописана модель Thase&Rush (Thase and Rush Model); Європейська ступенева модель (European Staging Model); ступенева модель Массачусетської лікарні (Massachusetts General Hospital Staging model); ступенева модель Модслі (Maudsley Staging Model, MSM); форма історії лікування антидепресантами (Antidepressant Treatment History Form).

Європейська ступенева модель налічує три рівня резистентності (a, b, c). Рівень «а» передбачає відсутність терапевтичної відповіді на один курс лікування (СІЗЗС, ІЗЗСН, ТЦА, ІМАО, інші антидепресанти або ЕСТ) в адекватній дозі тривалістю 6-8 тижнів. Рівень «b» означає резистентність до двох або більше курсів адекватної монотерапії антидепресантами різних класів; цей рівень поділяється на п’ять окремих ступенів в залежності від тривалості лікування: 1 – 12-16 тижнів, 2 – 18-24 тижня, 3 – 24-32 тижня, 4 – 30-40 тижнів, 5 – від 36 тижнів до 1 року. Найтяжчий рівень резистентності «с» означає резистентність до багатьох курсів адекватної терапії різними антидепресантами з використанням стратегій аугментації і тривалістю лікування не менше одного року.

Наступні два методи вираховують ступінь резистентності у балах. Так, ступенева модель Массачусетської лікарні визначає, що необхідно нараховувати 1 бал за кожну спробу невдалої монотерапії АД в адекватній дозі при тривалості лікування не менше 6 тижнів. При використанні стратегій оптимізації дози і тривалості терапії, або додавання чи комбінованої терапії за кожну невдалу спробу нараховується 0,5 бали. Використання ЕСТ важить 3 бали.

Більш детально розробленою є ступенева модель Модслі, яка дозволяє визначити ступінь резистентності від 0 до 20 балів. Ця модель оцінює окремі параметри, а саме: тривалість депресивного стану, виразність симптомів на початку лікування, кількість застосованих ліків, використання аугментації і ЕСТ, а також загальне враження лікаря. Тривалість депресивного стану до 12 місяців (гострий стан) важить 1 бал, підгострий стан депресії (13-24 місяці) оцінюється в 2 бали, хронічна депресія тривалістю понад 24 місяці відповідає 3 балам. Субсиндромальна виразність симптомів на початку лікування означає 1 бал, легка депресія – 2 бали, помірна – 3 бали, тяжка без психотичних симптомів – 4 бали, тяжка з психотичними симптомами – 5 балів. Кількість препаратів, застосованих в невдалих курсах лікування, визначає окремі рівні, номери яких дорівнюють кількості балів: 1 – 1-2 препарати, 2 – 3-4 препарати, 3 – 5-6 препаратів, 4 – 7-10 препаратів, 5 – понад 10 препаратів. При використанні стратегії аугментації або ЕСТ зараховується відповідно по 1 балу. Загальне враження лікаря важить 3-5 балів.

Автори наголосили, що ці методи допомагають дослідникам і клініцистам в розумінні сутності резистентної депресії і створенні відповідно плану адекватних лікувальних. Але також вони повідомили необхідність подальших досліджень щодо прогностичної валідності і надійності методів визначення ступеню резистентності депресивного розладу до терапії 10.

Корисною для практикуючого лікаря варто відзначити модифіковану форму історії лікування антидепресантами (Modified Antidepressant Treatment History Form, ATHF), яка чітко визначає адекватність тривалості і дозування АД, додаткових препаратів і навіть немедикаментозного втручання, виключаючи тим самим випадки псевдорезистентності (табл. 2) 11.

Аналізуючи необхідні добові дози окремих антидепресантів і мінімально достатню тривалість лікування для отримання терапевтичного ефекту відповідно до ATHF, а також порівнюючи ці показники з практикою лікування пацієнтів з депресією в Україні, ми маємо засвідчити, що більшість випадків резистентної депресії насправді обумовлені псевдо резистентністю. Причому, насамперед це стосується використання недостатніх добових доз більшості антидепресантів.

Модифікована форма історії лікування антидепресантами також дозволяє визначити ступінь резистентності до терапії препаратами, що зазвичай використовуються як додаткові в лікуванні депресії (табл. 3).

Отже, критерії резистентності до комбінованої терапії депресії є менш розробленими і містять меншу кількість позицій. В частині приєднання до терапії депресії антипсихотиків зазначений тільки перший ступінь резистентності з зауваженням, що не враховані окремі антипсихотичні препарати, їх дозування і тривалість терапії. Такий стан речей обумовлений відсутністю на сьогодні достатньої доказової бази (кількості проведених клінічних досліджень) для визначення більш чітких критеріїв резистентності депресії до комбінованої з антипсихотиками терапії.

Навпаки, достатньо чітко визначені критерії резистентності щодо немедикаментозних видів терапії депресії, як психотерапевтичних, так і апаратних, за виключенням світло терапії (табл. 4). Для всіх прийнятних з точки зору доказової медицини методів психотерапії (когнітивно-поведінкової, інтерперсональної, активації поведінки) були вироблені однакові чотирьохступеневі критерії резистентності до лікування. Серед апаратних методів виділяється електросудомна терапія, для якої на відміну від усіх інших методів терапії визначено п’ять ступенів резистентності депресії.

Лікування резистентної депресії є досить важким процесом, який потребує підвищених зусиль і лікаря, і пацієнта. Дуже важливим є підтримання терапевтичного альянсу з пацієнтом і майже перманентне проведення психоосвітній заходів. Так, пацієнти з депресивними розладами повинні ділитися своїм внутрішнім досвідом переживання хвороби з лікарем, мати можливість вільно задавати будь-які питання, пов'язані з факторами ризику резистентної депресії, зміною способу свого життя, більш ефективними варіантами лікування депресії, тривалістю лікування, тяжкістю побічних ефектів, а також суїцидальними думками і аутоагресивною поведінкою. Лікар, в свою чергу, має обговорювати з пацієнтом питання прихильності до лікування, впливу супутніх захворювань (таких як серцево-судинні, онкологічні хвороби, захворювання щитовидної залози, розлади харчової поведінки), взаємодії між антидепресантами і іншими лікарськими засобами, можливі прояви майбутніх рецидивів депресії і фактори підвищеної уразливості до неї. Важливо донести до свідомості пацієнта інформацію, що збереження залишкових симптомів депресії пророкує більш поганий довгостроковий результат, в той час як досягнення стану ремісії асоціюється з більш сприятливим перебігом захворювання 12.

За даними досліджень, особи, які відносяться до національних меншин, мають меншу кількість міжособистісних зв’язків або матеріальних ресурсів, відмічають зниження соціального та рольового функціонування і якості життя, а також перебувають у хронічній депресії можуть бути менш чутливими до терапії антидепресантами. Крім того, більш високий рівень об'єктивного стресу і низький рівень соціальної підтримки в родині, серед друзів і знайомих та в соціумі взагалі також сприяють появі резистентних до лікування депресивних станів 4, 13, 14. Тим не менше, для більшості пацієнтів з резистентною до терапії депресії притаманно поєднання різних факторів ризику (табл. 5), пов’язаних власне з особливостями поточного курсу лікування депресії, а також з наявністю коморбідних соматичних і психічних захворювань.

Існує п'ять основних стратегій (табл. 6), що використовуються для подолання часткової терапевтичної відповіді або відсутності відповіді на терапію антидепресантами, а саме: оптимізація, перемикання, поєднання, додавання і не медикаментозна терапія. Комплексний підхід містить у собі різні комбінації вищеперелічених стратегій 15.

Немає єдиного стандартного підходу до лікування резистентної до терапії депресії, тому пацієнт з таким станом потребує індивідуалізованого плану лікування, вироблення якого може зайняти багато часу і зусиль. Отже, в курації пацієнтів з резистентною до терапії депресією необхідно дотримуватися наступних принципів: визначити точний діагноз, в тому числі підтип депресії (тривожна, тужлива, меланхолійна тощо); оцінити супутні психічні і соматичні захворювання; визначити значущі соціально-психологічні стресорні фактори, а також ступінь соціальної та сімейної підтримки; забезпечити адекватну дозу і тривалість лікування; проводити моніторинг і лікування побічних ефектів; провести психоосвіту пацієнта щодо депресії і дії антидепресантів; забезпечити терапевтичний альянс з пацієнтом; прагнути досягти ремісії.

За даними багатьох досліджень, стратегія оптимізація антидепресанту першої лінії в адекватних дозах протягом тривалого періоду лікування до 12 тижнів має слабкі докази своєї ефективності 16. Аналогічно, дослідження порівняння стратегії продовження терапії першої лінії і стратегії перемикання на інший антидепресант з іншого класу також представили суперечливі результати 4. Виявилося, що стратегія перемикання може принести користь невеликої частці пацієнтів, але період напіввиведення препарату першої лінії і період відмиву повинні бути прийняті до уваги, щоб обмежити ризик взаємодій протягом перехідного періоду (наприклад, при призначенні флуоксетину як препарату першої лінії) 4, 16. Стратегія комбінованого підходу також має недоліки, оскільки вона збільшує ризик побічних ефектів, не завжди даючи істотні клінічні переваги 4. Дослідження показують, що другий курс монотерапії антидепресантом іншого профілю дії, як правило, буває ефективним для 50% тих пацієнтів, які не відповіли на терапію першої лінії терапії. Тобто, біля 25% пацієнтів з резистентною до лікування депресією реагують на стратегії оптимізації та поєднання, а інші 50% , як правило, відповідають на стратегію перемикання. Решта 25% пацієнтів з резистентною до терапії депресії є кандидатами для стратегій доповнення 16.

Створення індивідуалізованих стратегій доповнення передбачає урахування механізмів дії препаратів, які можуть використоватись в якості доповнення для лікування резистентної депресії, а також соматичний стан пацієнтів для запобігання побічної дії комбінованої терапії (табл. 7).

Результати порівняльних досліджень свідчать, що додаткове застосування літію і гормонів щитовидної залози дійсно збільшує антидепресивний ефект у пацієнтів з резистентної до терапії депресією, але переконливих доказів того, що додавання літію збільшує шанси ремісії, немає 17. Гормони щитовидної залози, бензодіазепіни, буспірон і піндолол, як додаткові до основної терапії препарати, також мають обмежений антидепресивний ефект 17. Попри те, що додавання літію до сучасних антидепресантів виявлилося більш ефективною і безпечною комбінацією в порівнянні з додаванням гормону щитовидної залози T3 18, літій , як відомо, має вузьке терапевтичне вікно і потребує контролю рівня в крові для уникнення його токсичних концентрацій 17. Варто зазначити, що після отримання негативної терапевтичної відповіді на антидепресант першої лінії СІЗЗС стратегії переходу на інший антидепресант як всередині класу СІЗЗС, так і на іншого класу частіше за все малоефективні; тільки перехід від СІЗЗС до венлафаксину або міртазапіну потенційно може дати позитивний ефект 17, 19. В відкритому дослідженні, міртазапін був ефективний у 38% пацієнтів, які страждали на депресію, резистентну до стандартних антидепресантів 20. Слід зазначити, що перехід від більш нових антидепресантів до TЦA після слабкої відповіді на них не має переконливих доказів ефективності 20. Тимостабілізатори і психостимулятори також не можуть однозначно бути рекомендованими вважаючи на їх побічні ефекти, в тому числі адиктивний потенціал психостимуляторів 15, 16, 18, 21, 22. З іншого боку, застосування психостимуляторів може бути рекомендоване у пацієнтів з резистентно до терапії депресією з виразною загальмованістю, оскільки значне поліпшення було продемонстровано, зокрема, по відношенню до енергійності, настрою і психомоторної активності. Був зроблений висновок про те , що швидкий початок дії психостимуляторів (2-3 години) після введення може допомогти перекрити терапевтичний латентний період звичайних антидепресантів і , ймовірно , посилює їх ефект 23.

Великий потенціал щодо лікування резистентної до терапії депресії мають атипові нейролептики, як у монотерапії, так і в комбінований терапії. Відповідно до рекомендацій FDA, арипіпразол і кветіапін можуть використовуватися як додаткова терапія і оланзапін може поєднуватися з флуоксетином. Результати мета-аналізів доводять, що застосування атипових антипсихотиків майже вдвічі збільшує здатність досягти ремісії у пацієнтів з резистентною депресією 25, 26. Серед побічних ефектів звертає на себе увагу акатизія (для арипіпразолу), підвищена седація (для кветіапіну), збільшення ваги і метаболічні порушення (для оланзапіну) 27. Дозування атипових антипсихотиків при резистентній депресії відрізняється від такого при лікуванні гострої манії або психотичних епізодів при шизофренії. Так, цільова доза для арипипразолу у пацієнтів з депресією коливається від 5 до 20 мг на добу, причому починати терапію доцільно з 2 мг на добу 28. Кветіапін демонструє свою антидепресивну ефективність 50–300 мг на добу, але найбільша редукція депресивних симптомів відбувається під впливом дози 150-300 мг на добу 24. Оланзапін рекомендований в поєднанні з флуоксетином в дозах від 3  мг/25 мг до 12 мг/50 мг на добу в залежності від тяжкості симптоматики 29.

Найбільшу доказову базу мають стратегії поєднання атипових антипсихотиків з СІЗЗС і ІЗЗСН 18, 30, 31. Великий мета-аналіз, що охоплював бази даних (PubMed, Google Scholar) з 1980 року по квітень 2013 гору засвідчив, що доказова база щодо стратегії додавання атипових антипсихотиків (аріпіпразолу, кветіапіну, оланзапіну) до традиційних антидепресантів є найбільш великою і ретельною серед інших лікувальних підходів до курації резистентної до терапії депресії 29. Дослідження доводять, що кветіапін і оланзапін чинять позитивну дію на резистентні до терапії депресії з резидуальними симптомами тривоги і ажитації, коли седативна дія цих препаратів дозволяє швидше досягти ремісії і підвищити якість життя пацієнтів 24, 29. Втім, велику складність для терапії представляє резистентна депресія з тужливим, меланхолійним афектом, апатією, зниженням життєвого тонусу і щоденної активності пацієнтів. В цих випадках препаратом вибору постає арипіпразол, вважаючи на його фармакологічні властивості 32.

У 2015 році був представлений аналіз наукової медичної електронної літератури за базами даних PubMed, EMBASE, the Cochrane Library, Web of Science, EBSCO, PsycINFO, EAGLE, та NTIS для досліджень, опублікованих включно по грудень 2013 року 30. Результати 48 порівняльних досліджень 11 різних препаратів для додаткової терапії резистентної депресії (арипіпразол, бупропіон, ламотріджин, літій, метилфенідат, оланзапін, піндолол, кветіапін, респеридон, гормони щитовидної залози) загальною кількістю 6654 пацієнтів підтвердити ефективність (OR=1.92; 95% CrI, 1.39–3.13), аріпіпразолу (OR=1.85; 95% CrI, 1.27–2.27), гормонів щитовидної залози (OR=1.84; 95% CrI, 1.06–3.56) і літію (OR=1.56; 95% CrI, 1.05–2.55) в порівнянні з плацебо. Причому, кветіапін і арипіпразол значно випереджали за ефективністю тиреоїдні гормони і літій, тому саме атипові антипсихотики були рекомендовані для пацієнтів з резистентною до терапії депресією.

Чималу питому вагу в лікуванні резистентної депресії займають і немедикаментозні методи 10. ECT застосовується в лікуванні пацієнтів, які не дали терапевтичної відповіді на всі варіанти медикаментозних стратегій лікування 31, але цей метод несе в собі ризик оборотних розладів пам'яті 32. Деякі дослідження повідомили про відсутність когнітивних порушень з ЕСТ у підлітків з резистентної до терапії депресії при отриманні загального позитивного ефекту лікування 33. Дедалі більше з достатньою ефективністю розширюється роль інших соматичних втручань для пацієнтів з резистентною до терапії депресією, в тому числі стимуляції блукаючого нерва і транскраніальної магнітної стимуляції. Але ці методи мають деякі побічні ефекти, тому вони потребують подальших досліджень, особливо великих контрольованих рандомізованих досліджень, спрямованих на поглиблене вивчення зон мозку, залучених у розвиток і лікування резистентної депресії 34, 35.

Декілька різних психотерапевтичних методів використовується при лікуванні резистентної до терапії депресії з достатнім позитивним ефектом: половина пацієнтів, як правило, досягає якісної терапевтичної відповіді, особливо при застосуванні когнітивно-поведінкової терапії 29. Когнітивна поведінкова терапія (КПТ) і міжособистісна терапія (IПT) мають достатню доказову базу щодо їх ефективності. КПТ вивчалась з 1977 року майже в 90 рандомізованих контрольованих дослідженнях, що забезпечило емпіричні докази її ефективності в лікування легкої та помірної депресії 34. Втім, не доведено ефективність когнітивно-поведінкової терапії у підлітків з резистентною до лікування депресією; потрібні подальші дослідження 36. ІПТ була рекомендована як варіант першої лінії терапії при гострому епізоді депресії, але немає достатніх доказів щодо переваг цього методу у порівнянні з КПТ або фармакологічним втручанням 37. В доповнення до ролі в лікуванні депресії, психотерапія може також мати значення при лікуванні супутніх захворювань, зокрема, тривожних розладів 34. Регулярні фізичні вправи і використання деяких додаткових і альтернативних ліків також можуть позитивно впливати на лікування резистентної депресії, але ці методи потребують подальших досліджень 38.

Використання індивідуалізованого лікувально-діагностичного підходу є обов’яковою запорукою для кожного випадку резистентної до терапії депресії. Важливою для визначення адекватного плану втручання є оцінка факторів ризику для лікування резистентної депресії. Існує велика різноманітність варіантів для лікування резистентної депресії, тому кожна терапевтична стратегія має бути оцінена з точки зору ризик/користь та використана при наданні допомоги пацієнтам з резистентною до терапії депресії. Поєднання терапії антидепресантами і атиповими антипсихотиками з антидепресивними якостями в сполученні з психотерапевтичним втручанням та дотриманням адекватних доз и тривалості лікування може бути стратегією вибору для пацієнтів з резистентною до терапії депресією.