Abstract
The psychotraumatic factors that occurred during the war of 2022-2023 significantly affect the exacerbation / onset and manifestations of depressive syndrome (DS) in schizophrenia spectrum disorders (SSD) and neurotic depressive disorders (NDD), as well as worsen the level of social functioning (SF) of patients.
Objective. To study the SF impairment in patients with DS in patients with SSD and NDD, and the relationship between the stress factors and the exacerbation of psychopathological symptoms and their severity in these patients.
Methods and materials. There was conducted psychopathological examination of 92 patients with SSD (schizophrenia, Sch and schizoaffective disorder, SchAD) and neurotic DR (recurrent depression, RD and depressive reaction as adjustment disorders, AD) who experienced severe stress during the war.
Results. In the research the largest number of patients were women (60.9% of cases). Among patients aged 18 - 25 years, majority of cases was the patients with AD (46.2%), in the group of 26 - 35 years - with SSD (50,0% with Sch and with SchAD). The vast majority of RD cases were presented among patients aged 36-50 years. Depressive syndrome significantly prevailed in patients with RD, and depressive-phobic syndrome in patients with AD. Whereas, depressive-delusional syndrome was most often diagnosed in patients with SSD.
Among all examined patient’s reactive exacerbation of the main disease (in case of SSD and RD), as well as the development of RA occurred as a result of a significant impact of stress factors of different content, but related to the war in all cases.The most frequent of these were the feeling of "war fatigue", uncertainty and/or hopelessness about the future (in general 82% of patients with RD and RA); difficulties during evacuation, caused a strong increase in family conflicts, especially in patients with SSD (57.9% of cases in general) and RA; significant reduction of money for life.
The impairment of SF in patients with various mental disorders and DS as a result of war-related stressors was mainly manifested in significant difficulty in daily professional and household duties (91.3% of all patients); the feeling of social support lacks and loneliness; frequent and/or prolonged interpersonal conflicts; as well as a strong financial problem.
Other psychopathological features associated with DS that develop under the war stress influence and worsened the level of patients' SF were sleep disturbances (97.8% of cases) with a significant direct correlation with a significant difficulty in daily activities; self-disbelief and hopelessness, as well as the emergence or strong increasing of suicidal thoughts were noted by more than 80% of the examined patients (36.0% of patients with NDDs had suicide attempts or self-injurirs - most often in AD); constant fatigue (80.0% of patients with NDDs).
Conclusion. Understanding the impact of war-related stressors on the manifestations of DS, and the features and level of SF impairment need the use of treatment and rehabilitation complex for patients with DS (with SSD and NDD) who have experienced a severe psychotraumatic situation. It will allow timely and effective treatment of reactive states (relapses of psychotic episodes), take to account into the severity and characteristics of DS, and the content and severity of stressful effects in order to achieve remission, restore social adaptation of patients, and reduce the risk of self-destructive or aggressive behavior of them.
Вступ.
Стрес війни, яка триває вже понад 18 місяців в Україні, має вкрай негативні наслідки щодо посилення порушень соціальної адаптації та розвитку психопатологічних порушень, насамперед, тих, котрі супроводжуються депресивною симптоматикою. Сучасні дослідження чітко свідчать, що хронічний стресовий вплив суттєво обтяжує перебіг ДР [1,2,5]. Але в системі надання якісної спеціалізованої допомоги таким пацієнтам важливим є науково-теоретичне і практичне питання, чи є стресовий вплив прямим чинником розвитку депресивного симптомокомплексу (ДС) чи депресивного розладу (ДР)? Яким чином стан дистресу як хронічного стресового впливу позначається на проявах ДС, якщо хворий страждав на ДР до початку дії стресових подразників [1,5,7,9,12].
Є зрозумілим, що типова психічна реакція на важкий стрес, особливо при гострих та повторних психотравмуючих ситуаціях, які мають місце під час війни, спочатку може викликати значне занепокоєння, фіксацію думок про причини стресу чи його наслідки, але в подальшому в багатьох випадках формує не тільки ДС і призводить до суттєвих проблем у особистому, сімейному, соціальному житті. Таким чином, хронічний стрес війни викликає реактивне посилення невротичних чи психотичних симптомів (в тому числі ДС), наслідком чого є значне зниження соціального функціонування (СФ) пацієнтів і погіршення перебігу будь-яких психічних розладів [1-3,5].
Тому, вкрай важливим завданням для сучасної української психіатрії є надання якісної спеціалізованої психолого-психіатричної допомоги в умовах війни хворим на стрес-асоційовані невротичні і психотичні розлади з ведучою депресивною симптоматикою.
Ця задача обумовила мету дослідження: дослідити характер порушень СФ у хворих з ДС при розладах спектру шизофренії (РСШ) та невротичних ДР, враховуючи взаємозв'язок впливу стресових факторів із динамікою загострення психопатологічної симптоматики та її вираженості у цих пацієнтів.
Матеріали та методи дослідження.Нами було проведено дослідження 92 пацієнтів з ДС при різних видах психічних розладів (РСШ та невротичні ДР): 36 чоловіків і 56 жінок в віці від 18 до 50 років (середній вік – 36,1 ± 14,8 роки) – дані наведено в табл.1 та 2.
Всі хворі звернулися по амбулаторну консультативну допомогу на кафедру загальної, дитячої та судової психіатрії і наркології та кафедру психіатрії, психотерапії та медичної психології Національного університету охорони здоров’я імені П.Л. Шупика (очно та в он-лайн режимі) у період з березня 2022 р. по вересень 2023 року.
В обстеження були включені (дані наведені в табл. 3) 42 пацієнта з РСШ, рубрика F2, згідно міжнародної класифікації хвороб Х перегляду (МКХ-10) або блок L1 6А20-21 у міжнародній класифікації хвороб ХІ перегляду (МКХ-11):
– 20 хворих (21,7%) з шизофренію (Шф, F20.0), а саме з параноїдною формою та приступообразно-прогредієнтним перебігом – 14 осіб, з параноїдною формою та епізодично-ремитуючим перебігом – 6 осіб, відповідно 15,2; та 6,5% від загальної кількості обстежених пацієнтів;
– 22 пацієнта (23,9%) з шизоафективним розладом, депресивний тип (ШаР, F25.1).
Також в дослідження було включено 50 хворих з невротичними ДР:
– 24 особи (26,1%) з помірним чи важким рекурентним депресивним розладом (РД, F33.1-2; L2 6А71 за МКХ-11)
– 26 хворих (28,3%) з розладами адаптації (РА, депресивна реакція – F43.2; L2 6В43 за МКХ-11).
Критеріями включення пацієнтів до дослідження були: інформована згода пацієнта на участь в дослідженні; вік від 18 до 50 років; наявність ДС при невротичних ДР або РСШ (без вираженої дефіцитарної симптоматики), за відсутністю інтелектуально-мнестичного зниження чи важкої соматичної патології у стані декомпенсації; а також факт пережитого наявного психотравмуючого впливу (одноразового чи множинного) за період не більш ніж три місяці перед оглядом - всі стресові ситуації виникли під час війни.
Нами було здійснено аналіз розподілу обстежених хворих за статтю та нозологічною приналежністю (див. табл. 1).
Таблиця 1
| Стать | Нозології | Всього | |||
| Шф | ШаР | РД | РА | ||
| Чоловіки | 9 (45,0 ↓ 25,0 →) | 7 (31,8↓ 19,4 →) | 8 (33,3↓22,3 →) | 12 (46,2↓33,3 →) | 36 (39,1) |
| Жінки | 11 (55,0 ↓19,6 →) | 15 (68,2↓*26,8 →) | 16 (66,7↓* 28,6 →) | 14 (53,8↓ 25,0 →) | 56 (60,9)* |
| Всього | 20 (100,0) | 22 (100,0) | 24 | 26 (100,0) | 92 (100,0) |
Примітка: * – p < 0,05, ↓ - в підгрупі за нозологією, → - в підгрупі за статтю
Було зафіксовано статистично достовірне переважання жінок, котрі страждали на ШаР (р=0.02) чи РД (р=0.016), але рівномірний розподіл пацієнтів за статтю при Шф (р=0.74) та РА (р=0.612). Ці дані засвідчили, що хронічні ДР в стані стрес-асоційованої декомпенсації більш притаманні жінкам, і вони активніше шукають якісної допомоги.
Розподіл обстежених пацієнтів за віковими групами у відповідності до нозологічних рубрік (див. табл. 2) засвідчив суттєву різницю в кожній з підгруп.
Таблиця 2
| Вікові групи (роки) | Нозології | Всього | |||
| Шф | ШаР | РД | РА | ||
| 18 - 25 | 3 (15,0 ↓**17,6 →**) | 2 (9,1 ↓** 11,8 →**) | - | 12 (46,2 ↓70,6 →) | 17 (18,5) * |
| 26 - 35 | 10 (50,0 ↓ 27,0 →) | 11 (50,0 ↓ 29,7 →) | 10 (41,7 ↓*27,0 →) | 6 (23,1 ↓*16,2 →) | 37 (40,2) |
| 36 - 50 | 7 (35,0 ↓18,4 →*) | 9 (40,9 ↓23,7 →) | 14 (58,3 ↓36,8 →) | 8 (30,7 ↓21,1 →*) | 38 (41,3) |
| Всього | 20 (100,0) | 22 (100,0) | 24 (100,0) | 26 (100,0) | 92 (100,0) |
Примітка: * – p < 0,05, ** – p < 0,01 за меншими значеннями, ↓ - в підгрупі за нозологією, → - в підгрупі за віковими групами
Так, серед наймолодших пацієнтів (18 – 25 років), котрих в цілому була найменша кількість випадків, достовірно переважали хворі з РА (р=0.002), і не було зафіксовано жодного хворого з РД. Також в цій підгрупі було зафіксовано незначну кількість випадків з РСШ. Ці дані вказують, що молодий вік та відсутність життєвого досвіду корелюють з стрес-вразливістю як особистісним психо-біологічним підґрунтям, що з високою вірогідністю може привести до формування РА у певної кількості молодих осіб в раптово виникаючих психотравмуючих ситуаціях.
В віковій групі 26 - 35 років хворі рівномірно були представлені в усіх вивчених нозологічних підгрупах – найменша кількість випадків з РА. В цій віковій групі була представлена найбільша кількість пацієнтів з РСШ – по 50,0% як з Шф, так і з ШаР.
Серед пацієнтів у віці 36 - 50 років достовірно більша кількість випадків була представлена хворими з РД (р=0.039), а найменша пацієнтами з Шф та РА. Ці дані продемонстрували, що саме хворі на РД в зрілому віці з багаторічною тривалістю афективного порушення є надчутливими до стресових впливів.
У табл. 3 представлено дані щодо розподілу провідних клінічних синдромів, згідно окремих нозологічних рубрик. Він вочевидь демонструє наявність психотичної симптоматики у пацієнтів з РСШ. Так, на момент первинного огляду у стані гострої реактивної екзацербації психотичного епізоду достовірно переважав депресивно-маячний симптомокомплекс і у хворих з Шф (р=0.031), і у пацієнтів з ШаР (р=0.017). Хоча між цими нозологіями депресивно-маячна і тривожно-маячна симптоматики була розподілена майже порівну.
Таблиця 3
| Синдроми | Нозології | Всього | |||
| Шф | ШаР | РД | РА | ||
| Тривожно-маячний | 7 (35,0 ↓* 46,7 →) | 8 (31,8 ↓*53,3 →) | - | - | 15 (16,3) |
| Депресивно-маячний | 13 (65,0 ↓48,1 →) | 14 (68,2 ↓51,9 →) | - | - | 27 (29,3) |
| Депресивний | - | - | 12 (50,0 ↓54,5 →) | 10 (38,5 ↓45,5 →) | 22 (23,9) |
| Депресивно-фобічний | - | - | 7 (29,2 ↓ 33,3 →) | 14 (53,8 ↓66,7 →*) | 21 (22,8) |
| Тривожно- депресивно-іпохондричний | - | - | 5 (20,8 ↓*71,4 →) | 2 (7,7 ↓**28,6 → *) | 7 (7,6) |
| Всього | 20 (100,0) | 22 (100,0) | 24 (100,0) | 26 (100,0) | 92 (100,0) |
Примітка: * – p < 0,05, ** – p < 0,01 за меншими значеннями, ↓ - в підгрупі за нозологією, → - відповідно до синдрому
Вивчення провідної клінічної симптоматики в обстеженій вибірці пацієнтів з невротичними ДР виявило, що у пацієнтів з РД значно переважав депресивний синдром – 50,0% хворих виявляли його тужливий й апато-адинамічний варіант (р=0.029). Насамперед, це відносилося до тривожно-депресивно-іпохондричного симптомокомплексу, який було діагностовано у кожного п’ятого хворого в цій підгрупі. Тоді як у більш ніж в половини пацієнтів з РА було виявлено депресивно-фобічний синдром, і достовірно менше було випадків з тривожно-депресивно-іпохондричною симптоматикою (р=0.000). Таким чином, було з’ясовано, що при формуванні РА (особливо в молодому віці) хворим притаманна саме депресивно-фобічна симптоматика, що треба враховувати при проведенні в фокус-орієнтованої психотерапії цих пацієнтів.
Згідно мети нашого дослідження було вивчено вплив стрес-факторів, які були пов’язані з війною (у відповідності до змісту основних психотравмуючих обставин) на екзацербацію психотичної симптоматики РСШ та реактивне загострення РД, а також формування РА (див. табл. 4).
Аналізуючи отримані дані, не було виявлено статистичної достовірності результатів в підгрупах, але вони засвідчили, що при окремих нозологіях у хворих виявлялася якісна різниця щодо психотравмуючого впливу на загострення основного захворювання чи формування РА. Більш, ніж чверть хворих (24 особи, 26,1% випадків) зазначали по 2 чи 3 причини реактивного загострення чи виникнення депресивної симптоматики.
Досить неочікуваним був результат, що найчастішим стрес-фактором серед усіх пацієнтами було визначено відчуття «втоми від війни», невизначеності та/або безнадійності щодо майбутнього. Цей стрес-фактор в цілому був визначальний у 82 % хворих з РД та РА і зовсім не фіксувався серед хворих на Шф. Між хворими з РСШ та невротичними депресіями була виявлена достовірна різниця щодо впливу цього стрес-фактору (р=0,002). Найбільш вразливими до цього чиннику були хворі на РД – половина хворих за нозологією та 48,0% за цим критерієм. Ці дані свідчать, що переживання невизначеності в теперішньому, котре формує песимізм по відношенню до майбутнього, має значний психотравмуючий вплив для хворих з невротичними депресіями.
Таблиця 4
| Стрес-фактори | Нозології | Всього | |||
| Шф | ШаР | РД | РА | ||
| Відчуття «втоми від війни», невизначеності та/або безнадійності щодо майбутнього | - | 4 (18,2 ↓16,0 →) | 12 (50,0 ↓ 48,0 →) | 9 (34,6 ↓36,0 →) | 25 (27,2) |
| Різке зростання конфліктів в родині в умовах вимушеної евакуації | 6 (30,0 ↓ 31,6 →) | 5 (22,7 ↓ 26,3 →) | 2 (8,4 ↓ 10,5 →) | 6 (23,1 ↓ 31,6 →) | 19 (20,7) |
| Зниженням матеріального забезпечення для життя | 2 (10,0 ↓11,8 →) | 4 (18,2 ↓23,5 →) | 5 (18,2 ↓29,4 →) | 6 (23,1 ↓35,3 →) | 17 (18,5) |
| Пережите неодноразове бомбардування | 3 (15,0 ↓ 19,9 →) | 4 (18,2 ↓26,7 →) | 4 (16,7 ↓ 26,7 →) | 4 (15,4 ↓26,7 →) | 15 (16,3) |
| Стресовий вплив медіа-інформації | 4 (20,0 ↓30,8 →) | 5 (22,7 ↓38,4 →) | 4 (16,7 ↓30,8 →) | - | 13 (14,1) |
| Пережиті страхи під час окупації | 2 (10,0 ↓22,2 →) | 3 (16,7 ↓33,3 →) | 1 (4,2 ↓11,1 →) | 3 (11,5 ↓33,3 →) | 9 (6,5) |
| Втрата (загибель) близької людини, рідних | 1 (5,0 ↓ 14,3 →) | 2 (9,1 ↓28,6 →) | 1 (4,2 ↓14,3 →) | 3 (11,5 ↓ 42,8 →) | 7 (7,6) |
| Неможливість продовжити прийом препаратів, купити ліки | 3 (15,0 ↓75,0 →) | 1 (4,5 ↓25,0 →) | - | - | 4 (4,3) |
| Всього | 20 (100,0) | 22 (100,0) | 24 (100,0) | 26 (100,0) | 92 (100,0) |
Примітка: ↓ - в підгрупі за нозологією, → - за відповідним стрес-фактором
Аналізуючи отримані дані, не було виявлено статистичної достовірності результатів в підгрупах, але вони засвідчили, що при окремих нозологіях у хворих виявлялася якісна різниця щодо психотравмуючого впливу на загострення основного захворювання чи формування РА. Більш, ніж чверть хворих (24 особи, 26,1% випадків) зазначали по 2 чи 3 причини реактивного загострення чи виникнення депресивної симптоматики.
Досить неочікуваним був результат, що найчастішим стрес-фактором серед усіх пацієнтами було визначено відчуття «втоми від війни», невизначеності та/або безнадійності щодо майбутнього. Цей стрес-фактор в цілому був визначальний у 82 % хворих з РД та РА і зовсім не фіксувався серед хворих на Шф. Між хворими з РСШ та невротичними депресіями була виявлена достовірна різниця щодо впливу цього стрес-фактору (р=0,002). Найбільш вразливими до цього чиннику були хворі на РД – половина хворих за нозологією та 48,0% за цим критерієм. Ці дані свідчать, що переживання невизначеності в теперішньому, котре формує песимізм по відношенню до майбутнього, має значний психотравмуючий вплив для хворих з невротичними депресіями.
Кожний п’ятий з всіх обстежених хворих зазначив, що різке зростання конфліктів в родині внаслідок суттєво змінених умов життя після вимушеної евакуації викликало екзацербацію психотичного процесу більш, ніж у половини хворих з РСШ - 57,9% випадків в цілому. Цей стрес-чинник, пов’язаний з перенаселенням в нових умовах життя і накопиченням образ та конфліктів став також тригером розвитку РА в майже чверті пацієнтів з цією нозологією, а також загострення депресивного стану у хворих з РД, хоча і значно в меншій мірі (в 3,0 рази). Ці дані засвідчили необхідність обов’язкового включення сімейної психотерапії чи родинного консультування для хворих з подібними проблемами.
Проведений аналіз виявив, що 35,3% хворих з РСШ відреагували значним погіршенням психічного стану на психотравмуючі обставини, пов’язані з різким зниженням матеріального забезпечення життя, в тому числі внаслідок втрати роботи. Але цей стрес-фактор достовірно частіше впливав на виникнення чи загострення невротичної депресії – 64,7% випадків РД та РА (р=0,027), а саме, на розвиток РА – в 23,1% випадків за нозологією, та 35,3% - за цим критерієм, що в три рази частіше, ніж у хворих з ШФ (найменша частота).
У 16,3% всіх обстежених хворих гостро посилював депресивно-маячну або депресивну симптоматику психотравмуючий вплив пережитого досвіду неодноразового бомбардування зі сталим страхом щодо цього. А в 14,1% всіх досліджених випадків загострення афективної симптоматики виникало внаслідок стресового впливу медіа-інформації. Але не було зафіксовано жодного подібного випадку у хворих на РА.
Всі інші психотравмуючі фактори впливали на різке погіршення стану хворих менше, ніж в кожного десятого пацієнта в цілому за окремими критеріями.
Важкі переживання, пов’язані з окупацією (насамперед, страхи смерті і зґвалтування, а також безпорадності і безнадії, котрі хворі пережили під час окупації в Київській області – звернення було весною 2022 р.), найчастіше викликали розвиток РА та впливали на різке загострення депресивно-маячної симптоматики у хворих на ШаР – у третини хворих з цими нозологіями та за цим критерієм.
Факт смерті близької людини був основним чинником екзацербації психотичного епизода чи різкого загострення невротичної депресивної симптоматики в 7 осіб, у більшості з яких (3 пацієнта – 42,8% за цим критерієм) сформувалася гостра реактивна депресія.
4 пацієнта з РСШ неможливість продовжити прийом препаратів за їх відсутністю визнали причиною загострення психотичної симптоматики, 3 з них, хворі на Шф, звертались з такими психотравмуючим приводом в перші три місяці війни.
Всі ці отримані дані свідчать про важливість врахування змісту психотравмуючого впливу на розробку лікувально-реабілітаційних заходів, котрі, окрім фокусної терапевтичної спрямованості, повинні враховувати соціальний компонент виникнення реактивних станів – наприклад, це стосується працевлаштування та доступності купівлі (отримання) ліків.
У табл. 5 представлено результати вивчення характеру порушень СФ в обстеженому контингенті хворих. Аналіз проводився лише в описовому вигляді фіксації змін в житті і суб’єктивній оцінці стану СФ пацієнтів до війни та на момент діагностичного огляду.
Аналіз проявів соціальної дезадаптації довів, що основним наслідком тривалого та суб’єктивно значущого стресу під час війни було значне утруднення виконувати повсякденні професійні, побутові обов’язки, що зазначили 91,3% зі всіх пацієнтів. І якщо це відмічали всі хворі з РСШ, то пацієнти з невротичними депресіями мали ресурси здійснювати повсякденну активність в більшому обсязі – лише 65,4% з РА скаржились на такі утруднення.
Важливим стрес-фактором, обтяжуючим СФ було відчуття відсутності підтримки, та соціальної одинокості, про яке свідчили три чверті обстежених хворих (80,4% випадків в цілому) з рівним співставленням за усіма дослідженими нозологіями.
Таблиця 5
| Вікові | Нозології | Всього | |||
| Шф | ШаР | РД | РА | ||
| Значне утруднення виконувати повсякденні обов’язки (професійні, побутові) | 20 (100,0 ↓23,8 →) | 22 (100,0 ↓26,2 →) | 23 (87,5 ↓27,4 →) | 19 (73,1 ↓22,6 →) | 84 (91,3) |
| Відчуття відсутності підтримки, самотності | 16 (80,0 ↓21,6 →) | 17 (77,3 ↓23,0 →) | 20 (83,3 ↓27,0 →) | 21 (80,8 ↓28,4 →) | 74 (80,4) |
| Часті та/або тривалі міжособистісні конфлікти в родині, з друзями | 17 (85,0 ↓29,8 →) | 10 (45,5 ↓17,5 →*) | 12 (50,0 ↓21,1 →) | 18 (69,2 ↓31,6 →) | 57 (62,0) |
| Різке погіршення матеріального становища | 10 (50,0 ↓20,0 →) | 13 (59,1 ↓26,0 →) | 14 (58,3 ↓28,0 →) | 13 (50,0↓26,0 →) | 50 (54,3) |
| Посилення вживання алкоголю | 4 (20,0 ↓14,8 →*) | 5 (22,7 ↓18,5 →) | 8 (33,3 ↓29,4→) | 10 (38,5 ↓37,3 →) | 27 (24,8) |
| Втрата роботи | 3 (15,0 ↓12,0 →*) | 5 (22,7 ↓20,0 →) | 9 (37,5 ↓36,0 →) | 8 (30,8 ↓32,0 →) | 25 (23,0) |
| Всього випадків в підгрупах та в цілому | 20 (100,0) | 22 (100,0) | 24 (100,0) | 26 (100,0) | 92 (100,0) |
Примітка: * – p < 0,05 за меншими значеннями, ↓ - в підгрупі за нозологією, → - за відповідними критеріями
Більш, ніж дві третини пацієнтів (62,0% випадків в цілому) зазначили як прояв порушень СФ часті та/або тривалі міжособистісні конфлікти в родині, з друзями. Найчастіше про це висловлювались хворі на Шф та РА (відповідно 85,0 та 69,2% випадків в підгрупі за нозологією) – по третині випадків за цим критерієм. В найменшій мірі конфліктність була притаманна хворим на ШаР – була виявлена значуща різниця за цим критерієм між хворими на РА та на ШаР (р=0.041).
Понад у половини всіх обстежених пацієнтів порушення СФ були викликані різким погіршенням матеріального становища з рівномірним представленням цього критерію за нозологіями. Майже половина з цих пацієнтів (23,0% випадків в цілому) матеріальне збіднення пов’язувала з втратою роботи. В найбільшій мірі цей фактор вплинув на хворих з РД - 37,5% випадків в підгрупі за нозологією, в найменшій – на хворих з Шф (р=0.034).
24,8% хворих зі всіх обстежених зазначили значне посилення вживання алкоголю на тлі загострення чи виникнення психопатологічного розладу, що найчастіше фіксувалося у пацієнтів з РА - 37,3% випадків в підгрупі за нозологією, і достовірно менше у хворих з Шф (р=0.048).
Важливо зазначити, що хворі на невротичні депресивні стани в багатьох випадках зазначали, що соціальна дезадаптація формувалася на тлі поєднання декількох факторів. Найчастіше такою обтяжливою сполукою причин і наслідків порушень СФ було поєднання значного утруднення у повсякденні й активності з відчуттям відсутності соціальної підтримки від найближчого оточення, що відмічала переважна більшість хворих на РД (19 осіб, 79,2%) та 65,4% на РА (17 осіб). Також поєднання причин і наслідків порушень СФ 50,0% хворих на РА та 45,8% пацієнтів з РД відмічали різке погіршення матеріального становища, котре викликало посилення міжособистісних конфліктів, особливо в родині.
В ході дослідження було вивчено психопатологічні прояви, окрім симптомів з депресивної тріади, як фактори, котрі посилювали соціальну дезадаптацію і погуршували СФ, а також обтяжувати провідний симптомокомплекс – дані наведено в табл. 6.
Аналіз проводився за результатами суб’єктивної оцінки значного посилення / появи психопатологічних проявів по відношенню до початку війни та у проміжок до моменту діагностичного огляду, котрі впливали на погіршення СФ пацієнтів. Самооцінка проводилася у вигляді відповідей на запитання: «Який був рівень… у 2021 році та у січні 2022 року? На скільки посилилися прояви… після початку війни? Наскільки таке посилення проявів… зберігалося на протязі місяцю до теперішнього огляду?». Вимір самооцінки щодо конкретних проявів дорівнював 100%, і враховувалися лише відповіді коли пацієнти висловлювалися про посилення проявів (порушення сну, астенізація, агресивність, безнадійність) лише на рівні 50% та більше і такий рівень посилення зберігався на протязі місяцю до огляду. Щодо показників здійснення суїцидальних спроб чи несуїцидальних самоушкоджень фіксувався факт їх здійснення за цей період. Також було проведено кореляційний аналіз зв’язку між факторами порушень СФ та психопатологічними проявами у межах депресивного симптомокомплексу чи того, що його обтяжував.
Основним психопатологічним чинником погіршення СФ майже всі пацієнти назвали порушення сну (97,8% випадків), що достовірно корелювало з факторами значного утруднення виконувати повсякденні професійні і побутові обов’язки (r=0.78) та відчуттям відсутності підтримки та соціальної одинокості (r=0.62).
Таблиця 6
| Вікові | Нозології | Всього | |||
| Шф | ШаР | РД | РА | ||
| Порушення сну | 20 (100,0 ↓22,2 →) | 22 (100,0 ↓24,4 →) | 24 (100,0 ↓26,7 →) | 24 (92,3 ↓26,7 →) | 90 (97,8) |
| Зневіра в себе, відчуття безнадійності | 12 (60,0 ↓15,6 →*) | 20 (90,9 ↓26,0 →) | 24 (100,0 ↓31,1 →) | 21 (80,8 ↓27,3 →) | 77 (83,7) |
| Поява / посилення суїцидальних думок | 14 (70,0 ↓18,4 →) | 21 (95,5 ↓27,6 →) | 23 (95,8 ↓30,3 →) | 18 (69,2 ↓23,7 →) | 76 (82,6) |
| Астенічні прояви (відчуття постійної втоми) | 9 (45,0 ↓14,0 →) | 13 (59,1 ↓20,3 →) | 22 (91,7 ↓34,4 →) | 20 (76,9 ↓31,3 →) | 64 (69,6) |
| Посилення агресивності (стале роздратування) | 18 (90,0 ↓32,1 →) | 12 (54,5 ↓21,4 →) | 10 (41,7 ↓17,9 →*) | 16 (61,5 ↓28,6 →) | 56 (60,7) |
| Суїцидальні спроби | 2 (10,0 ↓11,8 →) | 4 (18,2↓23,5 →) | 5 (20,8 ↓29,4 →) | 6 (23,1 ↓35,3 →) | 17 (17,4) |
| Страх смерті від бомбардування («страх повітряної тривоги») | 2 (10,0 ↓14,3 →) | 3 (13,6 ↓21,4 →) | 5 (20,8 ↓35,7 →) | 4 (15,4 ↓28,6 →) | 14 (15,2) |
| Несуїцидальні самоушкодження | - | 1 (4,5 ↓12,5 →) | - | 7 (26,9 ↓87,5 →) | 8 (8,7) |
| Всього випадків в підгрупах та в цілому | 20 (100,0) | 22 (100,0) | 24 (100,0) | 26 (100,0) | 92 (100,0) |
Примітка: * – p < 0,05 за меншими значеннями, ↓ - в підгрупі за нозологією, → - за відповідними клінічними проявами
Відчуття зневіри в себе і безнадійності, а також появу чи значне посилення суїцидальних думок відмічали більше, ніж три чверті обстежених пацієнтів. Важливо відмітити, що відчуття безнадії щодо майбутнього було зафіксовано у всіх пацієнтів з РД, що було достовірно частіше, ніж у хворих Шф та РА (60,0% випадків в підгрупі за нозологією, р=0,032). 95% хворих з ШаР та РД висловлювались про різке посилення суїцидальних думок на тлі екзацербації основного захворювання. Було виявлено значний кореляційний зв’язок між відчуттям зневіри в себе і безнадійності та відсутністю соціальної підтримки (r=0.67), а також останнім критерієм порушень СФ та посиленням суїцидальних думок (r=0.61).
Достатньо часто хворі відмічали наявність відчуття постійної втоми, насамперед, це стосувалося пацієнтів з невротичними ДР, що у сукупності дорівнювало 80,0% випадків і було суттєво частішим показником, ніж в групі хворих з РСШ (50,0%, р=0,037). Наявність астенічної симптоматики мала пряму кореляцію з показником утруднень у виконанні повсякденних обов’язків (r=0.53).
Також було виявлено кореляційний зв’язок між таким критерієм порушень СФ, як часті або тривалі міжособистісні конфлікти, та наявним суб’єктивним посиленням агресивності чи сталим роздратуванням (r=0.61). Суттєве підвищення рівня агресивності найчастіше було зафіксовано у хворих на Шф, а найрідше – при РД (відповідно 90,0 та 41,7% випадків в підгрупі за нозологією, р=0.044).
Прояви саморуйнівної поведінки виявляли 26,1% хворих серед всіх обстежених. Так сукупність пацієнтів з невротичними ДР, у котрих були зафіксовані спроби самогубства та несуїцидальні самоушкодження (переважно екскоріації, але й самопорізи) дорівнювала 36,0%, тоді як в групі хворих з РСШ кількість випадків за цим показником була значно меншою і склала 16,7% випадків (р=0,021). При цьому пацієнти з РА здійснили суїіидальні спроби втричі частіше, ніж хворі на Шф. А критерій частих або тривалих міжособистісних конфліктів мав певний кореляційний зв’язок з наявністю несуїцидальних самоушкоджень (r=0.45). І хоча екскоріації і самопорізи були зафіксовані в цілому лише 8,7% випадків, але їх здійснювала чверть хворих на РА лише в молодшій віковій групі (до 25 років).
Отримані дані свідчать, що коморбідне поєднання основної клінічної симптоматики з проявами саморуйнівної та/або гетероагресивної поведінки у хворих з ДР (як при РСШ, так і при невротичних депресіях), котрі пережили важкі психотравми під час війни, є не тільки об'єктивним показником тяжкості їх психічного стану та значного рівня порушень СФ, але й підґрунтям щодо несприятливого прогнозу перебігу основного захворювання. Саме тому, такі прояви повинні бути в фокусі уваги фахівців при проведенні комплексних лікувально-реабілітаційних заходів.
Ще один з клінічних проявів, який було виявлено у 15.2% всіх пацієнтів – це наявність страху смерті від бомбардування (так званий «страх повітряної тривоги»). Цей показник був зафіксований у кожного п’ятого пацієнта з РД (20,8%).
Таким чином, проведений аналіз взаємозв’язку між проявами ДС з урахуванням його соціально-демографічних і клінічних особливостей при різних видах РСШ та невротичних ДР та рівнем порушень СФ в цих хворих є підставою розробки комплексу лікувально-реабілітаційних заходів та формування маршруту пацієнта при їх проведенні [2,4,6-11].
Метою розробки та застосування комплексу лікувально-реабілітаційних заходів для хворих з ДС, котрі перенесли важку психотравмуючу ситуацію при різних видах психічних розладів є ефективне лікування реактивного стану (психотичного епізоду) з урахуванням вираженості та особливостей ДС, змісту та важкості стресорного впливу на стан пацієнтів, а також рівня порушень їх СФ. Важливим компонентом цього комплексу, особливо безпосередньо після стресової ситуації, є зменшення ризику розвитку проявів саморуйнівної чи агресивної поведінки. Такий комплекс заходів повинен бути послідовним та має складатися з етапів: діагностичного; надання невідкладної, амбулаторної та/або стаціонарної допомоги; проведення психо-реабілітаційних заходів, а також супроводу та психопрофілактики. А за своєю структурою має поєднувати застосування психофармакотерапії з проведенням психокорекційних і психоосвітних заходів, при необхідності короткострокової психотерапії з подальшим супроводом хворого на етапі встановлення ремісії. Результатом проведення такого комплексу лікувально-реабілітаційних заходів має бути купирування депресивних проявів (або їх значна редукція при психотичних розладах), вихід у стан ремісії та поновлення соціальної адаптації пацієнта.
Висновки:
Таким чином, в результаті проведеного обстеження 92 пацієнтів з ДС при РСШ та не, котрі зазнали важкого стресового впливу під час війни, було виявлено, що переважну кількість з них склали жінки (60,9% випадків), котрі активніше шукають допомоги. Серед жінок до психіатра звертались пацієнти з ШаР та РД (68,2 та 66,7% випадків в підгрупах за нозологією).
За віковими групами достовірно менша кількість випадків була зафіксована серед наймолодших пацієнтів (18 – 25 років), в котрій не було зафіксовано жодного хворого з РД, але виявлено найбільшу кількість хворих з РА – майже половину всіх випадків (46,2%). В віковій групі 26 - 35 років було зафіксовано найбільшу кількість пацієнтів з РСШ – по 50,0% як з Шф, так і з ШаР. Переважна більшість випадків РД була представлена серед пацієнтів у віці 36 - 50 років.
Аналіз даних щодо розподілу провідних клінічних синдромів, згідно окремих нозологічних рубрик та провідної клінічної симптоматики, у пацієнтів, що перенесли важкий стресовий вплив, виявив, що серед пацієнтів з невротичними ДР виявило, саме у пацієнтів з РД достовірно переважав депресивний синдром, в половині випадків було діагностовано його тужливий й апато-адинамічний варіант. Тоді як у 53,8% пацієнтів з РА домінував депресивно-фобічний синдром. А при РСШ – і у хворих з Шф, і у пацієнтів з ШаР – у стані гострої реактивної екзацербації психотичного епізоду достовірно переважав депресивно-маячний симптомокомплекс.
Проведено дослідження довело, що реактивне загострення основного захворювання (рецидивування психотичного епізоду при РСШ чи різке реактивне посилення ДС при РД), а також розвиток РА серед всіх обстежених хворих відбулося внаслідок впливу різних за змістом стрес-факторів, але всі вони були пов’язані з війною, хоча і з якісною різницею щодо психотравмуючого впливу при окремих нозологіях. Найчастішим стрес-фактором було визначено відчуття «втоми від війни», невизначеності та/або безнадійності щодо майбутнього, котрий був визначальний для 82 % хворих з РД та РА. Також загострення ДС у пацієнтів відбувалося у зв’язку з пережитими труднощами та зростання конфліктів в родині під час вимушеною евакуації, що викликало екзацербацію психотичного процесу більш, ніж у половини хворих з РСШ (57,9% випадків в цілому) та конфліктів став також тригером розвитку РА. Окрім того, до ведучих стрес-факторів реактивної декомпенсації ДС у пацієнтів було значне зниження матеріального забезпечення, яке вочевидь вплинуло на виникнення чи загострення невротичної депресії – 64,7% випадків РД та РА (в тому числі внаслідок втрати роботи) та викликало різке погіршенням психічного стану у 35,3% хворих з РСШ.
Аналіз порушень СФ у пацієнтів з ДС при різних видах психічних розладів виявив, що основним наслідком стресу війни було значне утруднення виконання повсякденних професійних та побутових обов’язків (91,3% випадків зі всіх пацієнтів). Окрім цього погіршення СФ в обстежених хворих було пов’язано з відчуттям відсутності підтримки та соціальної одинокості, частими та/або тривалими міжособистісні конфлікти з найближчим оточенням, а також з різким погіршенням матеріального становища (відповідно 80,4; 62,0 та 54,3% випадків в цілому).
Самооцінка значного посилення або появи інших психопатологічних проявів щодо ДС під впливом стресу війни, які значно погіршували СФ пацієнтів виявила, що основним таким психопатологічним чинником було порушення сну (97,8% випадків) з достовірною прямою кореляцією із значним утрудненням виконання повсякденних обов’язків. Прояви зневіри в себе і безнадійності, а також появу чи значне посилення суїцидальних думок відмічали понад 80% обстежених пацієнтів. Відчуття безнадії щодо майбутнього було зафіксовано у всіх пацієнтів з РД, що було достовірно частіше, ніж у хворих Шф та РА. У 95% хворих з ШаР та РД було виявлено різке посилення суїцидальних думок внаслідок реактивної декомпенсації основного захворювання. Більш ніж чверть хворих (26,1%) мали прояви саморуйнівної поведінки, з них у 36,0% пацієнтів з невротичними ДР були зафіксовані спроби самогубства та несуїцидальніих самоушкодження – найчастіше при РА.
80,0% хворих з невротичними ДР виявляли наявність відчуття постійної втоми, що мало прямий кореляційний зв’язок з показником утруднень у виконанні повсякденних обов’язків. А також було виявлено кореляційний взаємозв’язок між критерієм міжособистісних конфліктів та різким посиленням агресивності, яка найчастіше фіксувалася у хворих на Шф, а найрідше – при РД.
Проведений аналіз взаємозв’язку між проявами ДС, соціально-демографічних і клінічних особливостей при різних видах РСШ та невротичних ДР та рівнем порушень СФ в цих хворих має поліпшити надання спеціалізованої психолого-психіатричної допомоги цьому контингенту хворих. Метою розробки та застосування комплексу лікувально-реабілітаційних заходів для хворих з ДС, котрі перенесли важку психотравмуючу ситуацію при різних видах психічних розладів є своєчасне, комплексне та ефективне лікування реактивного стану (психотичного епізоду) з урахуванням вираженості та особливостей ДС, змісту та важкості стресорного впливу на стан пацієнтів задля виходу у стан ремісії, зменшення рівня порушень СФ та ризику розвитку проявів саморуйнівної чи агресивної поведінки.
References
- Герасименко Л.О. (2018) Психосоціальна дезадаптація (сучасні концептуальні моделі). Український вісник психоневрології; Т. 26. Вип. 1, № 94. С. 62-65.
- Марута Н.А., Явдак И.А., Каленская Г.Ю. (2010) Комплекс психосоциальных тренингов для пациентов с первым эпизодом психоза. Методическое пособие. Харьков. 95 с.
- Марута Н. О., Федченко В. (2020) Тривожно-депресивні порушення в структурі розладів адаптації (клініка, діагностика, терапія). Family Medicine; 10, 23-30.
- Козловська А. (2021) Нові можливості лікування шизофренії: від гострого психозу до соціальної адаптації та професійної інтеграції. Здоров’я України Тематичний номер «Неврологія, Психіатрія, Психотерапія» № 2 (57). доступний у: https://health-ua.com/article/66050-nov-mozhlivost-lkuvannya-shizofren-vdgostrogo-psihozu-dosotcalno-adaptatc-t
- Чабан О.С, Хаустова О.О. (2009) Дезадаптація людини в умовах суспільної кризи: нові синдроми та напрямки їх подолання. Журнал психиатрии и медицинской психологии; 23 (3), 13-21.
- Чугунов В.В., Курило В.О., Підлубний В.Л., Канигіна С.М. (2021) Модель комплексної реабілітації хворих на просту форму шизофренії. Запорізький медичний журнал. 2021. Т. 23, № 1(124),105-110. DOI: 10.14739/2310-1210.2021.1.224910
- Lazarus R. S., Folkman S. (1984) Stress, appraisal and coping. Springer Publishing Company, NY, 456 р.
- Bergmann N., Hahn E., Hahne I.M. et all. The Relationship Between Mindfulness, Depression, Anxiety, and Quality of Life in Individuals With Schizophrenia Spectrum Disorders. European Psychiatry, V.64, SI: Abstracts of 29th European Congress of Psychiatry, April 2021, S786. DOI: https://doi.org/10.1192/j.eurpsy.2021.2079
- Tennant C. (2002) Life Events, Stress and Depression. A Review of Recent Findings. Australian & New Zealand Journal of Psychiatry; 36 (2), 173-182. DOI: https://doi.org/10.1046/j.1440-1614.2002.01007.x
- Falloon I.R.H. (2001) Stress management and schizophrenia. British J. Psychiatry,V.179 (1), 76-77/ DOI: https://doi.org/10.1192/bjp.179.1.76
- Yarborough BJ, Yarborough MT, Janoff SL, et al (2016) Getting by, getting back, and getting on: matching mental health services to consumers’ recovery goals. Psychiatr Rehabil J; 39, 97–104.
- Van Praag H.M. (2004) Can stress cause depression? Progress in Neuro-Psychopharmacology and Biological Psychiatry; 28 (5), 891-907