Functioning recovery of veterans with PTSD and mTBI after an 8-week comprehensive intervention

Abstract

Background. Significant numbers of veterans with mild traumatic brain injury (TBI) and/or post-traumatic stress disorder (PTSD), usually co-morbid, have functional impairments in various areas of life, which significantly complicate the process of their readaptation and resocialization. They experience significant persistent limitations in daily life, including problems with occupational, family, social activities, and self-care due to a combination of emotional, cognitive, and behavioral impairments that should be targets of intervention, including transcranial stimulation and psychotherapy.

Aims. To investigate the effectiveness of a complex intervention, namely the combination of a psychotherapy program with transcranial direct current electrical stimulation (tDCS) in the treatment of patients with PTSD and mTBI by assessing their level of functioning.

Methods. Examination data of 329 veterans from three clinical groups were analyzed: individuals with PTSD (n=109), mild TBI (n = 112), and with comorbid PTSD+TBI (n=108). All patients received standard therapy as well as psychotherapeutic intervention (a combination of psychoeducation with elements of motivational interviewing and acceptance and commitment therapy for PTSD (ACT) and transcranial direct current electrical stimulation (tDCS). According to the WHODAS 2.0 scale, the level of functioning was determined in six domains: cognition (CW); mobility (MW); self-care ( SW); relationships (RW); daytime activity (LW); social activity (PW); general level of functioning (WHO). A rank correlation was also determined between individual criteria of the CAPS-5 scale and domains of the WHODAS 2.0 test.

Results. In patients of all clinical groups, the most pronounced disorders were in the cognitive sphere (CW), the sphere of relationships (RW), social (PW), and daytime activity (LW). The combination of PTSD and TBI was associated with more significant and persistent cognitive impairment, as well as reduced daytime activity. In the majority of respondents, the indicators of all scales of the WHODAS 2.0 methodology at the second examination were significantly lower than at first, which indicated the effectiveness of the therapy. The state of the cognitive sphere turned out to be essential for the effective psychotherapeutic effect on patients both within the PTSD group and with CCM. The connection of separate domains of WHODAS 2.0 with pathological symptoms of PTSD determines the recommendations to increase the duration of the therapeutic program specifically for the group of PTSD.

Conclusions. Impairment of functioning in persons with PTSD, TBI, and the combination of these painful conditions is closely related to the presence and expressiveness of PTSD symptoms, which provides the possibility of differentiated targeted therapy for certain clinical groups of patients.

Відновлення функціонування ветеранів з ПТСР та легкою черепно-мозковою травмою після 8-тижневого комплексного втручання

Актуальність. Значна кількість військовослужбовців з легкими черепно-мозковими травмами (лЧМТ) та/або посттравматичним стресовим розладом (ПТСР), які зазвичай виникають одночасно, має порушення функціонування в різних сферах життя, що значно утруднюють процес їх реадаптації та ресоціалізації. Вони відчувають значні постійні обмеження у повсякденному житті, включаючи проблеми з професійною, сімейною, соціальною діяльністю та самообслуговуванням за рахунок сполучення емоційних, когнітивних та поведінкових порушень [1-4]. Дійсно, коли до ПТСР доєднується травматичне ураження головного мозку, з’являються нові особливості і у клінічному представленні і у веденні таких пацієнтів, зокрема на перший план виходять саме когнітивні порушення змішаного (функціонального, психогенного та органічного) генезу.

Дослідження свідчать про вагомість психоосвітних та психотерапевтичних втручань щодо очікуваного відновлення пацієнтів з лЧМТ та ПТСР [1, 2, 5, 6]. Явну перевагу має психотерапія когнітивно-поведінкового напрямку, мішенями якої є: відновлення цілісності порушеної внаслідок травми психічної діяльності; створення нової моделі життєдіяльності; афективна емоційна переоцінка травматичного досвіду; відновлення почуття цінності власної особистості і здатності подальшого існування у світі. Одним із сучасних психологічних методів лікування, який може бути ефективним у зменшенні симптомів і наслідків посттравматичного стресового розладу, є терапія прийняття та прихильності (acceptance and commitment therapy, ACT) — форма поведінкової терапії, яка ґрунтується на поведінковій аналітичній концептуалізації зв’язків між пізнанням, афектом та поведінкою [7].

Замість когнітивної моделі психопатології ACT спирається на поведінкову модель людського функціонування, яка охоплює континуум станів від психічних розладів до здорової норми. ACT використовує невиключаючий підхід: замість того, щоб розробляти стратегії для усунення симптомів або модифікації змісту думок, ACT навчає стратегій прийняття та уважності, щоб допомогти людям стати більш охочими відчувати неприємні відчуття, почуття та думки. У той же час, пацієнтові допомагають досліджувати та контактувати з тим, що його найбільше хвилює в його житті [7, 8].

ACT складається з шести основних процесів, а саме [7]: контакт із теперішнім моментом(постійний безосудний контакт із психологічними подіями та подіями навколишнього середовища, коли вони виникають), прийняття (відкритість для всього досвіду), когнітивна дефузія (неосудливий підхід до власних думок), Я як контекст(унікальна перспектива себе як перспектива, з якою людина прожила все своє життя, яка є ширшою та відмінною від актуальних хворобливих думок і почуттів), цінності (роздуми про те, що є важливим), цілеспрямовані дії (моделі ефективної дії, пов'язані з цінностями). 

ACT є емпірично заснованим психологічним втручанням, ефективність якого емпірично підтверджується в лікуванні багатьох розладів, включаючи депресію, тривогу, хронічний біль, зловживання психоактивними речовинами, розлади харчової поведінки, суїцидальність , самоушкодження та психози [8-14]. Низка досліджень виявила, що ACT може покращити загальне психічне здоров’я та позитивне функціонування в контексті оздоровчих програм на робочому місці, а останні рандомізовані контрольовані дослідження засвідчили, що ACT зменшує симптоми депресії та тривоги серед особи групи ризику з легкою та помірною депресією [10-13]. Крім того, було показано, що ACT може зменшити симптоми ПТСР та посттравматичний дистрес, наслідки зловживання алкоголем, а також може підвищити якість життя та покращити функціональну недієздатність у ветеранів. [9, 14, 15].

Разом з тим, навіть поєднання стандартного та психотерапевтичного втручання не завжди призводить до повного чи хоча б часткового одужання хворого. Тому, для ефективної реалізації психотерапевтичного ведення пацієнтів за допомогою когнітивно-поведінкових методик, які апелюють до когнітивної складової психіки та поведінкового контролю, постає питання розширення терапевтичного впливу шляхом застосування сучасних доступних та безпечних технологій задля контрольованого впливу на нейрофічні та нейромодуляційні процеси.

Нейромодуляція (або нейростимуляція) є однією з найсучасніших напрямків науки є і являє собою технологію впливу на функціональний стан (біоелектрогенез) головного та спинного мозку. На даний момент існує дві основні технології нейромодуляції у відповідності до їх впливу на нервову систему – електрична та магнітна [16]. В даній роботі ми будемо говорити про дослідження ефективності в поєднанні з методиками когнітивно-поведінкової терапії у лікуванні пацієнтів з ПТСР та лЧМТ одного з видів неінвазивної електричної стимуляції - транскраніальної електричної стимуляції постійним струмом (tDCS). Довготривалість ефекту в поєднанні з позитивним впливом на нейропластичність дозволяє розглядати його як перспективний метод нейрореабілітації [16, 17].

Технологія полягає в стимуляції певних ділянок головного мозку постійним електричним струмом слабкої сили (близько 1-2 мА) з метою поляризації чи деполяризації клітинних мембран нейронів, що дає можливість селективно вмикати чи вимикати бажані функціональні зони кори. По-перше, ефект електростимуляції залежить від стимульованої ділянки мозку, по-друге, від типу впливу (полярності електродів) [18, 19]. На основі доступних сучасних наукових даних, в основі механізму даних ефектів лежить виділення бета-ендорфінів, що підтверджується тим, що всі ефекти (tDCS) усуваються антагоністом опіодних рецепторів налоксоном, антагоністами серотонінових рецепторів 5,7-дигідротриптаміном, метерголіном і ефект відсутній на фоні толерантності до морфіну [19, 20].

Транскраніальна стимуляція постійним струмом має деякі клінічні та практичні переваги в порівнянні з іншими методами стимуляції головного мозку: дешевизна та простота у використанні та мінімальна кількість побічних ефектів. Ці переваги особливо актуальні, якщо врахувати, що можливі докази клінічної ефективності дають зелене світло для широкого домашнього застосування терапії. Це навряд чи можна досягти для більш складних і дорогих процедур, таких як транскраніальна магнітна стимуляція (TMS) і глибока стимуляція мозку (DBS) [18, 20]. Ця процедура є ефективною як монометод, але також вона потенціює дію інших терапевтичних впливів [18, 20].

Оцінювання функціональності в багатьох дослідженнях проводять за рекомендованим ВООЗ тестом WHODAS 2.0 [21, 22], що надає загальну оцінку впливу будь-якого відхилення у стані здоров’я з точки зору функціонування. WHODAS 2.0 наразі використовується для оцінки функціональних порушень серед ветеранів, які шукають компенсацію за ПТСР [23, 24]. Цей інструмент не націлений на конкретне захворювання – його можна використовувати для порівняння порушення функціонування через різні захворювання [25]. WHODAS 2.0 також дає змогу розробляти та контролювати вплив на здоров’я та пов’язані зі здоров’ям втручання. Крім того, WHODAS 2.0 спрощує розробку лікувальних та реабілітаційних втручань, пов’язаних зі здоров’ям, а також моніторинг їх впливу [26-28].

WHODAS 2.0 оцінює порушення функціонування за останні 30 днів, пов’язану із загальними медичними та психіатричними розладами, у шести областях (розуміння та спілкування, мобільність, самообслуговування, спілкування з іншими, життєва діяльність та участь у суспільному житті) і надає загальну оцінку порушення функціонування (вищі показники свідчать про більші порушення функціонування) [21, 22].

Мета. Дослідити ефективність комплексного втручання, а саме поєднання психотерапевтичної програми з транскраніальною електричною стимуляцією постійним струмом (tDCS) у лікуванні пацієнтів з ПТСР та лЧМТ шляхом оцінки рівня їх функціонування.

Методи та матеріали. За умови отримання інформованої згоди до дослідження було включено 362 ветерана, з яких 329 ветеранів, повністю завершили програму дослідження (первинне обстеження, лікувальна програма, повторне обстеження); 33 особи були вилучені з дослідження (надали менше 75% інформації в картах обстеження; не враховувались при подальшому аналізі). Було сформовано три клінічні групи: особи з ПТСР (n=109), з легкою ЧМТ (n =112) та з коморбідним станом ПТСР+ЧМТ (n=108). Всі пацієнти отримували стандартну терапію відповідно до Уніфікованих протоколів щодо ПТСР та лЧМТ, а також психотерапевтивне втручання (поєднання психоосвіти з елементами мотиваційного інтерв’ю і терапії прийняття та зобов’язання для ПТСР (Acceptance and Commitment Therapy, ACT)) та транскраніальну електричну стимуляцію постійним струмом (tDCS). Тривалість лікування склала 8 тижнів: 10 сеансів tDCS щоденно та 8 щотижневих психотерапевтичних сесій тривалістю 45-60 хвилин 1-2 рази на тиждень.

За шкалою WHODAS 2.0 було визначено рівень функціонування за шістьма доменами: когніції (CW); мобільність (MW); догляд за собою ( SW); взаємини (RW); денна активність (LW); соціальна активність (PW); загальний рівень функціонування (WHO). Також була визначена рангова кореляція між окремими критеріями шкали CAPS-5 та доменами тесту WHODAS 2.0.

Результати та обговорення. Нами було проведено порівняння функціонування пацієнтів окремих клінічних груп (ПТСР, ЧМТ та КЧМТ) після застосування лікувальної програми, що передбачала стандартну терапію відповідно до Уніфікованих протоколів щодо ПТСР та лЧМТ, а також програму комплексного втручання: психотерапевтивне втручання (поєднання психоосвіти з елементами мотиваційного інтерв’ю і терапії прийняття та зобов’язання для ПТСР (Acceptance and Commitment Therapy, ACT)) та транскраніальна електрична стимуляція постійним струмом (tDCS) (табл.1).

Таблиця 1. Програма комплексного втручання

Групи	ПТСР	ПТСР+ЧМТ	ЧМТ
Мішень терапії	Симптоми інтрузії,уникнення	Нейрокогнітивні симптомиСимптоми інтрузії,уникнення і гіперактивації	Нейрокогнітивні симптоми
Монтаж tDCS	DLPFC (дорсолатеральна префронтальна кора)	MI-OS(моторна кора-супраорбітальна ділянка)	CZ-OZ(потилична ділянка)
Психо-терапевтична програма	психоосвітамотиваційне інтерв’юТерапії прийняття та зобов’язання для ПТСР (Acceptance and Commitment Therapy, ACT)

Варто відмітити, що за результатами тесту WHODAS 2.0 (табл. 2) у пацієнтів з групи ПТСР як при первинному, так і при повторному обстеженні, найбільш вираженими були порушення когнітивної сфери (CW), сфери взаємин (RW), соціальної (PW) та денної активності (LW). Схожа тенденція мала місце і у респондентів груп КЧМТ і ЧМТ, але при порівнянні показників шкал WHODAS 2.0 між зазначеними групами були виявлені інші особливості.

Таблиця 2.Оцінка динаміки функціонування пацієнтів досліджуваних груп за методикою WHODAS 2.0

група	ПТСР			ЧМТ			КЧМТ
шкала	min	max	μ	min	max	μ	min	max	μ
ПЕРШЕ ОБСТЕЖЕННЯ
CW	9	30	22,17	6	30	18,39	11	30	24,09
MW	5	16	6,31	5	19	7,4	5	17	6,42
SW	4	15	6,33	4	15	6,19	4	15	6,2
RW	8	25	20,34	5	25	10,4	9	25	20,73
LW	10	40	30,76	8	37	12,71	18	40	36,17
PW	13	40	32,37	8	27	12,5	15	40	30,61
WHO	82	146	118,3	40	101	67,6	84	154	124,2
ПОВТОРНЕ ОСБЕЖЕННЯ
CW	6	29	16,12	6	30	12,29	6	30	20,33
MW	5	16	5,303	5	16	6,39	5	14	5,36
SW	4	12	5,19	4	15	6,19	4	15	5,32
RW	5	25	14,45	5	23	8,39	5	24	12,4
LW	8	36	20,31	8	14	9,3	8	38	22,28
PW	8	38	20,43	8	21	9,79	8	38	20,32
WHO	49	122	81,81	39	68	52,38	52	115	86,02

Примітки: CW – когнітивна сфера; MW – мобільність; SW – догляд за собою; RW – взаємини; LW – денна активність; PW – соціальна активність; WHO – загальний бал.

В результаті проведення розрахунку коефіцієнту U Манна-Уітні при порівнянні показників тесту WHODAS 2.0 представників досліджуваних груп при первинному та повторному обстеженні (табл. 3) було встановлено, що в обох випадках респонденти групи ПТСР мали значущо (р≤0,032) більш високі показники за усіма шкалами тесту, ніж респонденти групи ЧМТ, що вказувало на більш значуще порушення функціональності пацієнтів за наявності ПТСР. Разом з цим, в порівнянні з групою КЧМТ, респонденти групи ПТСР мали значущо більші показники тільки за шкалою RW (взаємини) при повторному обстеженні (р=0,016); за шкалою CW (когнітивної сфери) при повторному обстеженні та шкалами LW (денної активності) та інтегрального показника WHO при первинному обстеженні – навпаки, значущо нижчі показники (р≤0,003), а за всіма іншими шкалами – взагалі статистично значущих відмінностей зафіксовано не було (р≥0,058). Отже, поєднання ПТСР та ЧМТ асоційовано з більш значущим та стійким порушенням когнітивної сфери, а також зниженням денної активності. Разом з тим, наявність ПТСР без соматичного обтяження було асоційовано з більш значущими порушеннями у взаєминах.

Таблиця 3. Порівняльна характеристика окремих клінічних груп за доменами тесту WHODAS 2.0 при первинному та повторному обстеженні (результати розрахунку коефіцієнту U Манна-Уітні)

№	шкали	CW	MW	SW	RW	LW	PW	WHO
перше обстеження	групи	ПТСР-ЧМТ
		U	4196	3765	5126,5	1173	549	406,5	76,5
		р	5,7E-05	1,2E-07	0,032	1,9E-25	9,8E-32	9,5E-34	7,1E-37
		групи	ПТСР-КЧМТ
		U	5019,5	5604	5687	5562	3921,5	5110,5	4540
		р	0,058	0,449	0,640	0,47007	1E-05	0,089	0,003
		групи	ЧМТ-КЧМТ
		U	3200	4060	5380	1086	109	509,5	22,5
		р	1,5E-09	7,7E-06	0,144	3,9E-26	6E-37	2,4E-32	2,4E-37
повторне обстеження	групи	ПТСР-ЧМТ
		U	4049	3129	3942,5	2657,5	2233,5	1821	418,5
		р	1,5E-05	3,5E-13	1,2E-06	3,3E-13	8,8E-17	9,5E-20	5,3E-33
		групи	ПТСР-КЧМТ
		U	3882	5740,5	5693	4783	5167	5786	4925
		р	1,4E-05	0,555	0,614	0,016	0,119	0,828	0,037
		групи	ЧМТ-КЧМТ
		U	2264	3020,5	4129,5	3550	1020	2407	151,5
		р	1E-15	5,4E-14	1,7E-05	1E-07	4,4E-27	5,5E-15	7,8E-36

Примітки: CW – когнітивна сфера; MW – мобільність; SW – догляд за собою; RW – взаємини; LW – денна активність; PW – соціальна активність; WHO – загальний бал.

Виявлені особливості дають можливість стверджувати, що стан пацієнтів з ПТСР характеризувався значно більш вираженими, ніж у пацієнтів з ЧМТ, порушеннями усіх сфер життєдіяльності, досліджуваних тестом WHODAS 2.0. Разом з цим, загальний рівень порушень у пацієнтів з коморбідними ПТСР та ЧМТ під час первинного обстеження був ще більш вираженими, ніж у представників групи ПТСР.

Ще більш складні тенденції були виявлені при порівнянні показників тесту WHODAS 2.0 у представників груп ЧМТ і КЧМТ. При першому обстеженні за усіма шкалами, крім MW (мобільність) і SW (догляд за собою) значущо (р≤1,5E-09) більші показники мали місце у представників групи КЧМТ, за шкалою MW (мобільність) – навпаки, у представників групи ЧМТ (р=7,7E-06), а за шкалою SW (догляд за собою) значущих відмінностей виявлено не було (р=0,144). При повторному обстеженні і за шкалою MW (мобільність), і за шкалою SW (догляд за собою) значущо більші показники мали місце у респондентів групи ЧМТ (р≤1,7E-05), а за усіма іншими шкалами – навпаки, у респондентів групи КЧМТ (р≤1E-07). Отже, пацієнти з групи КЧМТ мали нижчі показники функціональності після проведеної терапії за виключенням MW (мобільність) і SW (догляд за собою).

Порівнянні першого та повторного обстеження в межах кожної окремої дослідницької групи було проведене з використанням тесту Уілкоксона. За результатами аналізу було встановлено, що у більшості з респондентів групи ПТСР (табл. 4) показники усіх шкал методики WHODAS 2.0 при повторному обстеженні були значущо меншими, ніж при першому (р≤0,00248), що вказує на ефективність проведеної терапії.

Таблиця 4. Порівняння показників методики WHODAS 2.0 при первинному (1) та повторному (2) обстеженні респондентів групи ПТСР (за тестом Уілкоксона)

шкала	Ранги*	Средній ранг	Сума рангів	Кількість випадків	Порівняння	Z	p
CW	a	57,94	4635,5	80	(1) > (2)	-5,927	3,09E-09
		b	37,18	929,5	25			(1) < (2)
		c	-	-	4			(1) = (2)
MW	a	21,11	591	28	(1) > (2)	-3,621	0,0002
		b	12,44	112	9			(1) < (2)
		c	-	-	72			(1) = (2)
SW	a	31,14	1245,5	40	(1) > (2)	-3,026	0,00248
		b	25,86	465,5	18			(1) < (2)
		c	-	-	51			(1) = (2)
RW	a	56,76	4541	80	(1) > (2)	-6,133	8,6E-10
		b	35,43	815	23			(1) < (2)
		c	-	-	6			(1) = (2)
LW	a	58,65	4985	85	(1) > (2)	-6,516	7,21E-11
		b	36,05	793	22			(1) < (2)
		c	-	-	2			(1) = (2)
PW	a	59,72	5375	90	(1) > (2)	-7,456	8,93E-14
		b	28,39	511	18			(1) < (2)
		c	-	-	1			(1) = (2)
WHO	a	57,79	5837	101	(1) > (2)	-8,871	7,25E-19
		b	7	49	7			(1) < (2)
		c	-	-	1			(1) = (2)

Примітки:

* а - негативні ранги

b - позитивні ранги

c – співпадіння спостережень

У більшості представників групи ЧМТ (табл. 5) також при повторному обстеженні мало місце значуще (р≤0,0021) зниження показників за усіма шкалами, але виключення склала шкала порушень у сфері самообслуговування (SW), за якою значущих змін у показниках при першому та повторному обстеженні виявлено не було (р=0,9587).

Таблиця 5.Порівняння показників методики WHODAS 2.0 при первинному (1) та повторному (2) обстеженні респондентів групи ЧМТ (за тестом Уілкоксона)

шкала	Ранги*	Средній ранг	Сума рангів	Кількість випадків	Порівняння	Z	p
CW	a	59,47	5055	85	(1) > (2)	-5,975	2,3E-09
		b	42	1050	25			(1) < (2)
		c	-	-	2			(1) = (2)
MW	a	48,79	2634,5	54	(1) > (2)	-3,069	0,0021
		b	36,17	1193,5	33			(1) < (2)
		c	-	-	25			(1) = (2)
SW	a	44,26	2080	47	(1) > (2)	-0,052	0,958681
		b	47,86	2106	44			(1) < (2)
		c	-	-	21			(1) = (2)
RW	a	54,69	3281,5	60	(1) > (2)	-3,262	0,0011
		b	39,77	1471,5	37			(1) < (2)
		c	-	-	15			(1) = (2)
LW	a	52,2	4228	81	(1) > (2)	-6,680	2,39E-11
		b	32,81	525	16			(1) < (2)
		c	-	-	15			(1) = (2)
PW	a	53,53	2783,5	52	(1) > (2)	-4,196	2,71E-05
		b	26,41	871,5	33			(1) < (2)
		c	-	-	27			(1) = (2)
WHO	a	59,43	5705,5	96	(1) > (2)	-7,913	2,51E-15
		b	28,54	399,5	14			(1) < (2)
		c	-	-	2			(1) = (2)

Примітки:

* а - негативні ранги

b - позитивні ранги

c – співпадіння спостережень

При аналізі змін показників методики WHODAS 2.0 при першому та повторному обстеженні респондентів групи КЧМС (табл. 6), як і у випадку групи ПТСР, у більшості респондентів мало місце статистично значуще зниження показників за усіма шкалами (р≤0,0119), що також вказує на успішність проведеної терапії.

Таблиця 6. Порівняння показників методики WHODAS 2.0 при первинному (1) та повторному (2) обстеженні респондентів групи КЧМТ (за тестом Уілкоксона)

шкала	Ранги*	Средній ранг	Сума рангів	Кількість випадків	Порівняння	Z	p
CW	a	55,63	3782,5	68	(1) > (2)	-3,862	0,0001
		b	43,25	1470,5	34			(1) < (2)
		c	-	-	6			(1) = (2)
MW	a	22,41	739,5	33	(1) > (2)	-3,610	0,0003
		b	18,17	163,5	9			(1) < (2)
		c	-	-	66			(1) = (2)
SW	a	37,13	1671	45	(1) > (2)	-2,515	0,0119
		b	32,56	814	25			(1) < (2)
		c	-	-	38			(1) = (2)
RW	a	58,85	5355	91	(1) > (2)	-7,945	1,94E-15
		b	21,07	316	15			(1) < (2)
		c	-	-	2			(1) = (2)
LW	a	55,73	5405,5	97	(1) > (2)	-8,387	4,98E-17
		b	19,94	159,5	8			(1) < (2)
		c	-	-	3			(1) = (2)
PW	a	56,14	4940	88	(1) > (2)	-6,899	5,24E-12
		b	36,76	625	17			(1) < (2)
		c	-	-	3			(1) = (2)
WHO	a	54,99	5883,5	107	(1) > (2)	-9,014	1,99E-19
		b	2,5	2,5	1			(1) < (2)
		c	-	-	0			(1) = (2)

* а - негативні ранги

b - позитивні ранги

c – співпадіння спостережень

Ґрунтуючись на припущенні, що вираженість певних характеристик, які досліджуються методикою WHODAS 2.0 при першому обстеженні може мати вплив на динаміку терапевтичного процесу, що в свою чергу, може бути помічено у показниках WHODAS 2.0 при повторному обстеженні, був проведений розрахунок коефіцієнту рангової кореляції ρ-Спірмена шкал зазначеної методики при першому та другому обстеженні. При аналізі тесту WHODAS 2.0 респондентів групи ПТСР (табл. 7) були виявлені достатньо слабкі, але статистично значущі позитивні кореляційні зв’язки (ρ≥0,246; р≤0,01) між показниками шкали SW (догляд за собою) та WHO при першому обстеженні та показниками шкали SW (догляд за собою) при повторному обстеженні. Тобто при повторному обстеженні, незважаючи на проведену терапію, найбільш виражені порушення в сфері самообслуговування мали ті пацієнти з ПТСР, у яких зазначені порушення були більш вираженими і при первинному обстеженні, а також у тих, у кого при первинному обстеженні були більш вираженим загальний рівень інвалідизації (інтегральний показник WHODAS 2.0).

Таблиця 7. Рангова кореляція між шкалами методики WHODAS 2.0 групи ПТСР при первинному (1) та повторному (2) обстеженні

шкали		CW2	MW2	SW2	RW2	LW2	PW2	WHO2
CW1	ρ	0,0984	0,0815	0,1495	0,139	-0,002	-0,047	0,0709
		р	0,3088	0,3998	0,1207	0,1495	0,9818	0,6249	0,4635
MW1	ρ	0,1094	0,0851	-0,013	-0,054	-0,04	0,0234	0,0074
		р	0,2573	0,3789	0,8931	0,5756	0,678	0,8093	0,9391
SW1	ρ	0,0575	0,0375	0,246	-0,041	0,1207	-0,061	0,0499
		р	0,5528	0,6985	0,01	0,6698	0,2111	0,5306	0,6066
RW1	ρ	0,0513	-0,004	0,1132	0,0451	0,1646	-0,081	0,0749
		р	0,5966	0,9704	0,2412	0,6411	0,0872	0,3997	0,4388
LW1	ρ	-0,095	0,1226	0,1326	0,0774	0,0056	0,0455	0,0391
		р	0,3273	0,2042	0,1692	0,4239	0,954	0,6384	0,6868
PW1	ρ	0,0562	-0,04	0,1665	0,1137	0,003	0,0406	0,1426
		р	0,5619	0,6779	0,0836	0,2392	0,9753	0,6751	0,1392
WHO1	ρ	0,0785	0,1175	0,291	0,133	0,0733	0,0205	0,1706
		р	0,4171	0,2236	0,0022	0,1681	0,4489	0,8327	0,076

У респондентів, які склали групу ЧМТ (табл. 8), позитивні кореляційні зв’язки мали місце тільки між показниками шкали CW (когнітивна сфера) при першому обстеженні та шкали MW (мобільність) при повторному обстеженні (ρ=0,2149; р=0,0229), а також негативні кореляційні зв’язки між показниками шкали MW (мобільність) при першому обстеженні і показниками шкали PW (взаємини) при повторному обстеженні (ρ=-0,2; р=0,347). Таким чином, у нас є можливість стверджувати, що пацієнти з найбільш вираженими проблемами в сфері когнітивної сфери після проведеної терапії мали в якості залишкових порушень проблеми, пов’язані з мобільністю, тоді як пацієнти, у яких ці проблеми були до проведення терапії більш вираженими, після її завершення відмічали значне покращення в сфері взаємин.

Таблиця 8.Рангова кореляція між шкалами методики WHODAS 2.0 групи ЧМТ при первинному (1) та повторному (2) обстеженні

шкали		CW2	MW2	SW2	RW2	LW2	PW2	WHO2
CW1	ρ	0,0154	0,2149	-0,142	-0,017	-0,123	-0,072	-0,08
		р	0,8721	0,0229	0,1349	0,8576	0,1982	0,4531	0,3994
MW1	ρ	0,109	-0,017	-0,05	-0,087	0,0764	-0,2	0,0439
		р	0,2527	0,8609	0,5972	0,3619	0,4233	0,0347	0,6459
SW1	ρ	0,008	-0,022	0,0036	0,0218	-0,031	-0,132	-0,07
		р	0,9329	0,8205	0,9699	0,8196	0,7463	0,166	0,463
RW1	ρ	-0,003	-0,002	-0,036	0,1709	0,0111	0,1013	0,1633
		р	0,9718	0,9831	0,7052	0,0716	0,9074	0,2878	0,0854
LW1	ρ	0,0004	0,0724	0,064	-0,094	0,0664	-0,031	0,036
		р	0,9965	0,4478	0,5026	0,3237	0,4866	0,7417	0,7067
PW1	ρ	-0,101	0,0265	-0,083	0,0533	0,0591	0,1118	-0,084
		р	0,2901	0,7819	0,3849	0,577	0,5361	0,2408	0,3796
WHO1	ρ	0,0432	0,1355	-0,076	-0,026	-0,04	-0,019	0,0314
		р	0,6512	0,1543	0,4243	0,7891	0,6756	0,8453	0,7423

При аналізі результатів обстеження респондентів групи КЧСМ (табл. 9) взагалі був зафіксований тільки один статистично значущий кореляційний зв’язок – між показником шкали SW (когнітивна сфера) при первинному обстеженні і шкали MW (мобільність) при повторному обстеженні (ρ=0,2645; р=0,0057), тобто менша вираженість проблем у сфері самообслуговування перед терапією може тягнути за собою і більш ефективне нівелювання проблем з мобільністю після завершення терапії. Особливо, на нашу думку, слід звернути увагу саме на показник шкали SW (когнітивна сфера) у пацієнтів з симптомами ПТСР, який здається важливим для корекції психотерапевтичного впливу на хворих як в межах групи ПТСР, так і з КЧМТ.

Таблиця 9.Рангова кореляція між шкалами методики WHODAS 2.0 групи КЧМТ при первинному (1) та повторному (2) обстеженні

шкали		CW2	MW2	SW2	RW2	LW2	PW2	WHO2
CW1	ρ	0,0401	0,0099	-0,029	0,1493	0,0444	0,1207	0,1885
		р	0,6805	0,919	0,7628	0,1229	0,648	0,2132	0,0507
MW1	ρ	0,0955	-0,087	0,0341	-0,025	-0,098	-0,051	-0,062
		р	0,3257	0,3732	0,7257	0,8012	0,3132	0,6017	0,5243
SW1	ρ	-0,122	0,2645	0,1173	-0,13	0,0834	-0,063	-0,056
		р	0,2096	0,0057	0,2268	0,1796	0,3908	0,5201	0,5627
RW1	ρ	-0,042	-5E-04	-0,109	0,0239	-0,043	0,0271	-0,049
		р	0,6652	0,9958	0,2629	0,8064	0,6558	0,7811	0,6134
LW1	ρ	-0,147	-0,083	0,0114	0,05	0,0339	0,1832	0,0807
		р	0,1296	0,3955	0,9071	0,6073	0,7278	0,0577	0,4067
PW1	ρ	-0,039	0,0206	0,0897	0,0003	-0,011	0,0747	0,0187
		р	0,6876	0,8322	0,3559	0,9976	0,9108	0,4422	0,8476
WHO1	ρ	-0,075	0,0266	0,0602	0,0731	0,0327	0,1447	0,1023
		р	0,4397	0,7846	0,5357	0,4521	0,7369	0,1352	0,2922

Як зазначалось раніше, співставлення показників методик CAPS таWHODAS 2.0 при первинному обстеженні групи ПТСР з використанням розрахунку коефіцієнту рангової кореляції ρ-Спірмена показало, що найбільш часті кореляційні зв’язки були у шкали порушень когнітивної сфери (CW): позитивні – з інтегральними показниками savCAPS та Е (ρ≥0,2099; р≤0,022), а також зі шкалою Е6; негативні – з шкалою В3 (ρ=-0,208; р=0,0301). Тобто на момент первинного огляду пацієнти з ПТСР, психопатологічна структура стану яких характеризувалася більш вираженими порушеннями когнітивної сфери, мали більш виражені симптоми ПТСР взагалі та порушення сну зокрема, а ті, в психічному стані яких були більш виражені дисоціативні реакції, навпаки, виявляли менш виражені симптоми порушень когнітивної сфери.

Також позитивні кореляційні зв’язки мали місце між шкалою порушень мобільності (MW) та інтегральним показником D (ρ=0,1892; р=0,0488); між шкалою порушень взаємин (RW) і D7 (ρ=0,1985; р=0,0385); шкалою порушень самообслуговування (SW) і B5 (ρ=0,2362; р=0,0134); шкалою порушень денної активності (LW) і D4 (ρ=0,2012; р=0,0359). Крім того, негативні кореляційні зв’язки мали місце між шкалами MW і Е5 (ρ=-0,223; р=0,0199); RW і Е6 (ρ=-0,281; р=0,0031); PW і В5 (ρ=-0,2; р=0,0374) та інтегральним показником кластеру В (ρ=-0,196; р=0,041).

Аналіз показників методики CAPS та тесту WHODAS 2.0 при повторному обстеженні представників групи ПТСР виявив зовсім іншу картину кореляційних зв’язків. Так. шкала CW мала кореляційні зв’язки тільки з показниками однієї шкали – В3, при чому, як і за результатами порівняння з першим тестуванням WHODAS 2.0, вони мали негативний характер (ρ=-0,232; р=0,015). Негативні кореляційні зв’язки також були виявлені між шкалами RW та інтегральним показником кластеру В (ρ=-0,232; р=0,0154) і з шкалою В5 (ρ=-0,271; р=0,0043). Позитивні кореляції мали місце між показниками шкали SW та шкалами D2 і Е2 (ρ≥0,2013; р≤0,0358); RW і Е3 (ρ=0,2379; р=0,0128); PW та інтегральною шкалою Е (ρ=0,2437; р=0,0107).

Таким чином, після проведеної терапії незмінною залишилась тільки одна тенденція – більш виражені порушення у сфері взаємин мали ті пацієнти, у яких в меншій мірі були виражені симптоми «вторгнення». Якщо до терапії більш порушення в сфері самообслуговування більшою мірою мали пацієнти з фізіологічними реакціями «вторгнення», то при повторному обстеженні порушення цієї сфери вже були пов’язані з виразністю саморуйнівної поведінки та емоційними симптомами перебільшення негативних очікувань, а проблеми, пов’язані з взаєминами, які були виражені більшою мірою у пацієнтів з ПТСР з симптомами стійкої нездатності відчувати позитивні емоції, після курсу терапії вже пов’язувались з виразністю порушень гіперактивації (зокрема з надобережністю). Також важливою тенденцією, на нашу думку, є повне зникнення після проведеної терапії взаємозв’язків порушень у сферах мобільності та денної активності з проявами ПТСР.

Аналіз показників методик CAPS i WHODAS 2.0, отриманих при повторному обстеженні групи ЧМТ виявив ще меншу кількість кореляційних зв’язків. Позитивні кореляції у цьому випадку мали місце між шкалами CW і В3 (ρ=0,2607; р=0,0055); PW та інтегральним показником кластеру G та шкалою G3 (ρ≥0,1993; р≤0,0352), а негативні – тільки між шкалою RW та інтегральним показником кластеру С (ρ=-0,22; р=0,0195).

Тобто, якщо проблеми, пов’язані з взаєминами, до терапії мали меншу актуальність для пацієнтів з більш вираженою гіпертрофованою реакцією переляку, після терапії вони ще дезактуалізувалися разом з наявністю симптомів уникнення. Крім того, якщо проблеми, пов’язані з денною активністю, мобільністю після курсу терапії втратили зв’язки з будь-якими патологічними симптомами, то проблеми, пов’язані з соціальною активністю, навпаки, після курсу терапії отримали чіткий зв’язок з наявністю та виразністю дистресу (особливо, пов’язаного з професійною діяльністю).

При повторному обстеженні групи КЧМТ за методиками CAPS та WHODAS 2.0 позитивні кореляційні зв’язки спостерігалися між: SW та шкалами В, В4, В5, D4 (ρ≥0,1909; р≤0,0478); RW і D4 (ρ=0,2436; р=0,0111); LW і Е6 (ρ=0,2611; р=0,0063); WHO і шкалами В1 та Е2 (ρ≥0,1943; р≤0,0439). Негативні кореляційні зв’язки мали місце між шкалами CW і Е1 (ρ=-0,193; р=0,0451); LW і В5 (ρ=-0,233; р=0,0153); PW і В (ρ=-0,197; р=0,0414); WHO і Е1 (ρ=-0,202; р=0,0357).

Нам уявляється, що найбільш цікавим є той факт, що незважаючи на проведену терапію, у пацієнтів з КЧМТ, на відміну від тих, хто складав групу ПТСР, залишились зв’язки порушень у сфері самообслуговування з симптомами «вторгнення» (при чому ці зв’язки стали захоплювати більш широкий симптоматичний спектр), а також зв’язки між виразністю порушень у сфері взаємин з рівнем когнітивного викривлення відчуття провини. Можливо ця особливість потребує подальшої корекції терапевтичної програми саме для цієї групи пацієнтів в плані збільшення її тривалості.

Висновки.

1. У пацієнтів усіх клінічних груп найбільш вираженими були порушення когнітивної сфери (CW), сфери взаємин (RW), соціальної (PW) та денної активності (LW). Поєднання ПТСР та ЧМТ було асоційовано з більш значущим та стійким порушенням когнітивної сфери, а також зниженням денної активності.

2. У більшості респондентів показники усіх шкал методики WHODAS 2.0 при повторному обстеженні були значущо меншими, ніж при першому, що вказувало на ефективність проведеної терапії. Стан когнітивної сфери виявився важливим для ефективного психотерапевтичного впливу на хворих як в межах групи ПТСР, так і з КЧМТ. Пацієнти з групи КЧМТ мали нижчі показники функціональності серед інших груп після проведеної терапії за виключенням MW (мобільність) і SW (догляд за собою).

3. В групі ПТСР була визначена тенденція до повного зникнення взаємозв’язків порушень у сферах мобільності та денної активності з проявами ПТСР після проведеної терапії. Менша вираженість проблем у сфері самообслуговування перед терапією була асоційована з більш ефективним нівелюванням проблем з мобільністю після завершення терапії. В групі ЧМТ проблеми, пов’язані з денною активністю, мобільністю після курсу терапії втратили зв’язки з будь-якими патологічними симптомами, але проблеми, пов’язані з соціальною активністю, навпаки, після курсу терапії отримали чіткий зв’язок з наявністю та виразністю дистресу (особливо, пов’язаного з професійною діяльністю). В групі КЧМТ залишились зв’язки порушень у сфері самообслуговування з симптомами «вторгнення» та зв’язки між виразністю порушень у сфері взаємин з рівнем когнітивного викривлення відчуття провини, що обумовлює рекомендації збільшення тривалості терапевтичної програми саме для групи КЧМТ.